История развития клинического мышления.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ЖУРНАЛ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ 1`2005

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ* Х.Р. Вульф * Настоящая статья представляет собой раздел руководства <<Методы исследований в медицине>>, готовящегося к изданию в издательстве <<Медиа Сфера>>. Автор . известный врач, фи- лософ и историк медицины. Его учебник .Philosophy of medicine: an introduction. (английское издание Oxford: Blackwell 1990) переведен на ряд языков, используется как базовый учеб- ник в медицинских школах во многих университетах мира. Монография .Rational diagnosis and treatment: an introduction to clinical decision-making. (Oxford: Blackwell 1981) была од- ной из первых книг зарождающейся доказательной медицины. Рецензия на ее второе издание (Wulff HR and Gotzsche PC. Rational diagnosis and treatment: evidence based clinical decision making. Oxford: Blackwell Science 2000) была опубликована в <<Международном журнале медицинской практики>> 2000;12:44.

Любой врач знает, как непросто быть в курсе последних достижений медицинской науки. На смену прежним методам лечения и диагностики постоянно приходят новые, и клинические руководства полностью устаревают за 10 лет. Не удивительно по- этому, что лишь немногие современные врачи интересуются историей медицины. Большинство вчерашних <<непреложных истин>> представляются сегодня неактуальными, однако это вовсе не означает, что нам нечему научиться у про шлого. Наши предшественники не меньше нашего стремились принести пользу своим больным. Из ува жения к ним мы должны постараться извлечь уроки из их ошибок, и надеяться, что наши преемники будут учиться на наших заблуждениях. Первая часть настоящей статьи посвящена ос новным этапам развития клинического мышления, вторая . анализу современных алгоритмов приня тия клинического решения с учетом опыта, накоп ленного в прошлом.

ДОНАУЧНЫЙ ПЕРИОД

Научная революция, последовавшая за ренессансом с его первоочередным вниманием к тщательному наблюдению и эксперименту, в первую очередь коснулась астрономии и физики. Этот период связан с такими именами, как Коперник, Галилей, Ньютон. Созданные ими теории опровергли прежние представления об окружающем мире, в частности о су- ществовании четырех основных первоэлементов (земли, воздуха, огня и воды), сочетание и взаимодействие которых лежит в основе мира вещей. В медицине такими пионерами были Везалий (1514.1564), ме- тодично проводивший вскрытия трупов, и Гарвей
(1578.1657), описавший циркуляцию крови в организме. Однако, несмотря на их работы, клиническое мышление продолжало опираться на прежние представления. Врачи Древней Греции создали гуморальную теорию возникновения заболеваний, согласно которой состояние здоровья зависит от соотношения между четырьмя жидкостями организма (кровь, флегма, желтая и черная желчь). Вплоть до XIX века многие врачи считали подобные умозрительные пред- ставления истинными. В медицине донаучный период продолжался намного дольше, чем в других областях науки. В задачи авторов настоящей статьи не входит под робное рассмотрение теорий, бытовавших в то время, однако представляется целесообразным остановиться на некоторых методах лечения, основанных на них [1, 2]. Французский врач Амбруаз Паре (1510.1590), в течение некоторого времени исполнявший обязанности военного хирурга, лечил, как было принято в его время, огнестрельные ранения путем прижигания кипящим маслом. Однако во время итальянской кампании в 1536 г., когда иссякли запасы масла, ему пришлось промывать раны бездейственным, как ему казалось, составом. В своем дневнике он писал, как провел бессонную ночь, переживая за несчастных солдат, которых он лечит столь нетрадиционным способом, и как был поражен наутро, убедившись, что эти больные <<были довольны, словно луговые жаворонки>>, а те, кто накануне получили каноническое лечение, продолжали страдать от лихорадки и боли. Один из наименее удачных афоризмов Гиппо- крата гласит: <<Что не может вылечить лекарство, может излечить нож, что не может вылечить нож, может излечить железо, что не может вылечить железо, следует признать неизлечимым>>. Вплоть до открытия Амбруаза Паре многие больные испытывали на себе варварство прижигания железом или кипящим маслом. Клизмы были популярны еще в Древнем Египте. Согласно Плинию, начало их использованию положило наблюдение за поведением ибисов, которые своим длинным изогнутым клювом делали себе ректальные инфузии нильской воды. Возможно, это только легенда, но не подлежит сомнению тот факт, что ректальное введение жидкости использовалось при лечении многих заболеваний. В XVII веке этот способ был особенно распространен; клизмы с вином рекомендовали при чахотке, с мочой при водянке. Кроме того, имеются данные о том, что клизмы со святой водой использовали с целью изгнания бесов из одержимых монахинь, а в XVIII веке клизмы с табачным дымом рекомендовали для оживления утопленников. Кровопускание и использование пиявок представляют собой отдельную главу в истории медицины. Начиная со времен античности и вплоть до XIX века кровопускание, осуществлявшееся различными способами, служило основным методом лечения практически при всех заболеваниях. Франсуа Бруссе (1772. 1838), уважаемый профессор патологии в Париже, впоследствии был назван самым кровожадным врачом в истории медицины. Во время эпидемии холеры 1832 г. он лечил пациентов изнуряющей диетой (полный запрет на еду и питье) и кровопусканием при помощи флеботомии или наложения пиявок. Подсчитано, что только в 1800 г. в парижских больницах было выпущено около 85 тыс. литров крови, а в 1824 г. во Францию импортировали 33 млн пиявок [3]. Пиявок продолжали использовать и в XX веке. Конечно, далеко не все способы лечения, применявшиеся нашими предшественниками, оказыва- лись неэффективными. Например, с античных времен известно действие опиума, а положительный эффект от использования лимона при цинге впервые был описан в XVI веке. В конце XVIII века Уильям Уайтеринг (1741.1791) изучил действие дигиталиса, а Эдвард Дженнер (1749.1823) ввел в медицинскую практику вакцинацию против оспы. Однако в любом старом руководстве страница за страницей описываются способы лечения, лишенные с позиций современной медицины какого бы то ни было смысла. Нельзя с уверенностью утверждать, что использование некоторых растительных препаратов не может оказывать действия, которое еще не известно науке, но в целом приходится признать, что вплоть до XIX века лечение, за некоторыми исключениями, было неэффективным или вредным. Например, в наши дни никто не может всерьез верить, что ис- пользование жженых ежовых колючек полезно при сахарном диабете (XVIII век, Англия), а при инфекционных заболеваниях поможет применение кожных раздражающих веществ нарывного действия, рвотных или сильных слабительных средств (XIX век, Дания).

ЗАРОЖДЕНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННОГО МЕТОДА

К началу XIX века многие врачи утратили веру в старые теории и методы лечения. Пессимистические настроения, бытовавшие в среде медиков той поры, лучше всего отражает цитата из статьи в Датском медицинском журнале, который начал издаваться в то время: <<В медицине пока так и не появился свой Ньютон, и, к сожалению, мы вправе опасаться... что никогда не увидим гения, который способен привнести в медицину то, что физика нашла в алгебре, а химия - на чашках лабораторных весов. Медицина продолжает оставаться тем, чем были эти науки столетия назад . набором не связанных между собой тезисов>> [4]. Пришло время для нового, более критического отношения к клинической медицине. Во Франции пионерами нового движения стали Пьер Луи (1787. 1872) и Жюль Гавар (1809.1890). Луи первым усомнился в эффективности кровопускания, поставив под сомнение догматическое положение о том, что его следует делать как можно раньше. Он сравнил прогноз у больных, которым кровопускание производили при первых признаках болезни и в более поздние сроки, и обнаружил, что он не зависит от времени выполнения флеботомии. В своей небольшой по обьему, но оказавшей большое влияние на умы книге, изданной в 1835 г., Луи заключил, что при пневмонии, рожистом воспалении и дифтерии кровопускание оказывает лишь незначительный эффект [5]. Конечно, работы Луи не были контролируемым исследованием, однако полученные им результаты были настолько убедительными, что постепенно использование метода, применявшегося на протяжении многих веков, было прекращено. К тому времени уже были разработаны основные принципы статистики и известно понятие вероятности событий. В книге <<Общие принципы меди- цинской статистики>> (<>) [6] Жюль Гавар применил их к медицине. Эта книга замечательна тем, что в ней впервые подчеркивалось, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим должен не основываться только на умозрительном заключении, но вытекать из результатов, полученных в процессе непосредственного наблюдения достаточного количества больных, получавших лечение по сравниваемым методикам. Необходимо, как указывал Гавар, исхо- дить из закона больших чисел. Без употребления современных терминов он сформулировал основные положения концепции доверительных интервалов и статистической значимости. Он утверждал, что эффективность лечения (выраженную в таких показателях, как смертность или частота излечения; Гавар по традиции того времени называл такие показатели <<терапевтическим законом>>) нельзя считать абсолютной величиной, а следует отображать в виде диапазона значений. Гавар писал: <<Диапазон значений сужается по мере увеличения числа наблюдений; его величину можно определить по количеству больных, с которым производили статистические расчеты>>. И далее: <<Для того, чтобы предпочтение было отдано какому-либо вмешательству, оно должно не только приводить к лучшим результатам, чем сравниваемые методы лечения, но различие в эффективности должно превышать определенную пороговую величину, которая зависит от числа наблюдений. Если различие ниже этой пороговой величины... его следует иг- норировать и считать несущественным>>. Подводя итог, можно сказать, что Гавар фактически разработал статистический подход, на котором в наши дни основывается доказательная медицина. Последователи Луи и Гавара появились как во Франции, так и в других странах. Казалось, были созданы условия для научного изучения эффективности любого из применявшихся тогда вмешательств, однако этого не произошло. Вместо этого врачи просто утратили веру в существующие методы лечения, и клиническая медицина вступила в период, получивший название терапевтического нигилизма. Йозеф Шкода (1805.1880), работавший в Общедоступной лечебнице в Вене, когда его спросили, как лечить больного, воскликнул: <<Да все равно как!>>. Врачи того времени осознали, что прогресс в медицине невозможен без глубокого понимания причин и механизмов развития заболеваний, поэтому лабораторным исследованиям был отдан приоритет над непосредственными клиническими наблюдениями. Другими словами, терапевтический нигилизм породил представление о том, что настоящим ученым может быть только врач, занимающийся лабораторными исследованиями, а работа с больным может считаться научной, только если она служит установлению диагноза. Совершенствование методов лечения было признано ненаучной деятельностью. Усилия Луи, Гавара и других, направленные на изучение эффективности различных медицинских вмешательств при помощи научных методов, не получили своего продолжения.

ЭРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диагностике не уделяли большого внимания вплоть до начала XIX века. Лабораторные методы исследования были недоступны, и заболевания ди- агностировали только на основании особенностей клинической картины. Используя современную терминологию, можно сказать, что болезни рассматривались как клинические синдромы, и клиническая диагностика сводилась к умению их распознавать. Врачи регистрировали симптомы, но уделяли лишь незначительное внимание физикальному исследованию. Во второй половине XVIII века в широком ходу были таксономические ботанические термины, и, поскольку многие ботаники одновременно были еще и врачами, делались попытки классифицировать за- болевания по аналогии с растениями. Франсуа Буссе де Саваж из Монпелье, автор <>, разделил <<болезни>> на 10 классов, 295 родов и 2400 видов, а величайший из специалистов в области сис- тематики растений, Карл Линней (1707.1778) со- ставил <>. Все эти классификации были исключительно описательными и не учитыва- ли механизм возникновения заболеваний. В первые десятилетия XIX века, параллельно безуспешным попыткам использовать количественный подход, описанный выше, в медицинской науке появилось новое направление. В 1801 г. была опубликова- на <<Общая анатомия>> (Anatomie Generale) Мари Франсуа Ксавье Биша (1771.1802); на протяжении последующих десятилетий французские анатомы сис- тематически описывали анатомические изменения, обнаруживаемые при аутопсии. В эти же годы врачи стали уделять внимание физикальному исследованию больных. Жан Никола Корвизар (1755.1821), врач Наполеона, ввел в клиническую практику перкуссию легких, Рене Теорфил Гиацинт Лаэннек (1781. 1826) изобрел стетоскоп. Как гласит легенда, одна- жды Лаэннек обследовал женщину, страдавшую ожирением, и не мог почувствовать верхушечный толчок. Сочтя неприличным прижимать ухо к грудной клетке больной, он использовал свернутый в трубочку лист бумаги. Двойственный подход, включавший в себя физикальное обследование больных и описание анатомических изменений, обнаруживаемых при аутопсии, стал характерной чертой так называемой французской медицинской школы. Ее приверженцы проводили тщательное клиническое обследование пациен- тов, а в случае их смерти соотносили клинические симптомы с анатомическими изменениями, найденными при вскрытии. Лаэннек особое внимание уделял изучению туберкулеза; он впервые объединил различные его формы в одну нозологическую еди- ницу на основании сходства патологоанатомической картины. До него отдельные формы туберкулеза считали самостоятельными болезнями в силу различий клинических проявлений. Идеи французских анатомов были восприняты и за пределами страны, напри- мер, в Дублине (Роберт Джеймс Грэйвс (1797.1853), Уильям Стокс (1804.1878), Джон Чейни (1777.1836), Роберт Адамс (1791.1875), Доменик Корриган(1802. 1880)) и Лондоне (Guy.s Hospital; Томас Аддисон (1793.1860), Ричард Брайт (1789.1858), Томас Ходжкин (1798.1866)). Имена этих врачей сохранились в названиях многих заболеваний и синдромов. Этот период в развитии медицины наложил отпечаток на современную классификацию болезней, поскольку многие заболевания выделяют в отдельную нозологическую единицу только после выявления присущих им патологоанатомических изменений. Данный подход, возникший в начале XIX века, стал настолько привычным, что нам трудно представить, что когда-то он был принципиально новым шагом в развитии медицинской науки. Таксономисты прошлых веков представляли болезнь исключительно как совокупность внешних клинических проявлений, но с появлением работ французских анатомов пришло понимание того, что она представляет собой некий патологический процесс внутри организма. Конечно, врачи не перестали уделять внимание субъективным симптомам, но при этом пытались объяснить их наличие анатомическими изменениями, т. е. объективными признаками. Объективность стала отличительной чертой научного подхода. Начиная с середины XIX века стало ясно, что одного только описания клинических и анатомических проявлений заболевания недостаточно, и ученые стали активно изучать функции различных органов человеческого тела. Рудольф Людвиг Карл Вирхов (1821.1902), основоположник клеточной патологии, исследовал процессы опухолевого роста и патогенетические процессы, лежащие в основе тромбоэмболии, впервые описал лейкоцитоз, внеся тем самым в патологическую анатомию изучение динамики заболевания. В это же время в Германии и Франции стал выходить целый ряд медицинских журналов, посвящен- ных физиологии. Клод Бернар (1813.1878), которого можно без преувеличения назвать основоположником этой науки, исследовал различные физиологические и метаболические процессы посредством тщательно спланированных экспериментов на животных. В 50-х годах XIX века он доказал, что печень содержит гликоген, а секрет, выделяемый поджелу- дочной железой, расщепляет жиры, крахмал и белки. Кроме того, он изучил механизмы регуляции сосудистого тонуса, в частности установил какие нервы отвечают за сужение и расширение сосудов. Активный интерес к экспериментальной физиологии способствовал тому, что при больницах стали открываться лаборатории, в которых врачи могли проводить параклинические исследования и осуществлять эксперименты. Подобная тенденция сохраняется и в наши дни; во многом благодаря ей возникли такие специализированные научные дисциплины, как биохимия, эндокринология и иммунология. Развитие экспериментальной физиологии повлияло и на современную классификацию болезней. Артериальная гипертония, почечная недостаточность, сахарный диабет - вот далеко не полный перечень заболеваний, которые в наши дни расценивают как нарушение физиологических или метаболических процессов в организме. Развитие лабораторных исследований подтвердило существование микроорганизмов и дало толчок развитию микробиологии, в числе основоположников которой можно назвать Луи Пастера (1822.1895) и Роберта Коха (1843.1910). На протяжении второй половины XIX века были описаны многие бактерии, и появилась возможность внести существенные дополнения в классификацию заболеваний, определив их возбудителя. Примерами заболеваний бактериальной, паразитарной или вирусной этиологии могут служить тиф, туберкулез, малярия, корь. Начиная со второй половины XX века получила активное развитие новая научная дисциплина, молекулярная биология, благодаря которой стало возможным описание генных изменений, лежащих в основе некоторых заболеваний, что также отразилось на принципах классификации. Современная классификация заболеваний отражает все этапы развития медицинской науки. Мы по-прежнему выделяем клинические синдромы (например, заболевания соединительной ткани), заболевания, в основе которых лежат анатомические изменения (опухоли, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стеноз митрального клапана), нарушение физиологических или метаболических процессов, либо воздействие инфекционного возбудителя. С клинической точки зрения, такая исторически предопределенная гетерогенность классификации представляется очень важной, поскольку для каждой из категорий заболеваний необходим свой спектр диаг- ностических исследований. Синдромальная диагностика требует умения распознавать совокупность клинических симптомов, при выявлении заболеваний, в основе которых лежат анатомические изменения, может быть необходимо проведение биопсии или эндоскопического исследования, в остальных случаях диагностика осуществляется при помощи разнообразных лабораторных методов. Следует помнить, что классификация заболеваний - не закон природы. Она представляет собой плод человеческих трудов и отражает различные этапы развития медицинской науки. На протяжении XIX века накапливались знания о механизмах развития многих заболеваний, но вплоть до конца столетия эти знания практически никак не влияли на подходы к лечению. Конечно, важно знать, что при туберкулезе имеются определенные анатомические изменения, а причиной раз- вития некоторых заболеваний служит тромбоэмболия, однако поначалу это не приносило непосредственной пользы больным. Как указывалось выше, это было время терапевтического нигилизма, когда врачи в значительно большей степени интересовались вопросами диагностики, нежели лечения. Однако нигилистический период подошел к концу по мере того, как понимание механизмов развития заболеваний достигло такого уровня, что появилась возможность использования этих знаний при лечении больных. Возможно, первым заболеванием, при котором результаты лабораторных исследований позволили подобрать рациональную терапию, является гипотиреоз. Как отдельная нозологическая единица гипотиреоз был выделен в 70-х годах XIX века, а спустя несколько лет Роберт Кохер и Жак-Луи Реверден (1848.1929) описали аналогичную клиническую картину после удаления щитовидной железы. В 1884 г. Мориц Шифф (1823.1896) обнаружил, что подсадка ткани щитовидной железы предотвращает экспериментальный гипотиреоз у собак, а в 1892 г. Говитц ввел в практику лечения данного заболевания пероральное использование высушенной ткани железы. Этот пример наглядно демонстрирует связь между клинической практикой и лабораторными исследованиями, послужившую основой успешного развития медицины в первой половине XIX века. Основные события этого периода хорошо известны, поэтому нет необходимости останавливаться на них подробно. Использование инсулина при сахарном диабете, употребление в пищу сырой печени (а впоследствии использование витамина В12) при злокачественной анемии, открытие групп крови и гемотрансфузия . вот лишь некоторые примеры, укрепившие веру в то, что медицинская наука будет развиваться и дальше, и в основе этого развития будет лежать практическое применение результатов, полученных в лабораториях.

РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИСПЫТАНИЯ И РАЗВИТИЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Количественный подход, сторонниками которого были Гавар и Луи, никогда не был полностью забыт. В 1898 г. Иоханнес Фибигер (1867.1928) из Копенгагена опубликовал результаты испытания, в ходе которого больных с дифтерией распределили на группы получавших и не получавших сыворотку; отбор в группы производили на основании календар- ной даты поступления в клинику [7]. Однако данная работа осталась практически незамеченной, и в последующие 50 лет подобные исследования не проводили. Лишь в 1948 г. British Medical Research Council опубликовал результаты испытания действия стрептомицина при туберкулезе. Именно оно считается первым контролируемым исследованием, которое соответствует современным методологическим стандартам рандомизации и проведения статистического анализа [8]. Но это было только начало. После Второй мировой войны по мере экономического подъема в странах Европы и Северной Америки появился целый ряд новых методов лечения. Обычно сторонники того или иного вмешательства аргументировали свою точку зрения только тем, что эффективность его использования вытекает из существующих знаний о механизмах развития заболевания, однако впоследствии было показано, что некоторые из этих вмешательств бесполезны. В подтверждение этого можно привести два примера из середины 50-х годов XX века. Широко распространившееся в это время определение уровня продукции соляной кислоты в желудке привело ученых к предположению, что снижение кислотопродукции при помощи мощных антихолинергических препаратов должно дать хороший клинический эффект. И врачи, и больные положительно оценивали новые лекарственные средства, однако результаты проведенных позднее рандомизированных контролируемых испытаний продемонстрировали отсутствие заметного клинического эффекта [9], и в редакционной статье в журнале <<Ланцет>> препараты были метко названы <<психологическим плацебо>> [10]. Другим подобным примером может служить использование антикоагулянтов при инфаркте миокарда, или, говоря современным языком, тромбозе коро- нарных артерий. В 50-х годах XX века механизмы свертывания крови привлекали пристальное внимание ученых-медиков, и применение недавно открытых антагонистов витамина К при тромбозе коронарных артерий было признано теоретически оправданным. Более того, данную точку зрения подтверждали р зультаты исследований, опубликованные как в Европе, так и Америке, свидетельствовавшие об улучшении выживаемости больных, получавших эти препараты. Однако после проведения рандомизированных контролируемых испытаний стало ясно, что использование антагонистов витамина К при данном заболевании не оказывает никакого положительного эффекта. Эти и другие подобные события (например, трагедия, связанная с использованием талидомида) убедили здравомыслящих представителей медицинского сообщества в целом ряде стран, что научный подход необходим не только в лаборатории, но и в клинической практике. Рандомизированные контролируемые испытания приобрели статус золотого стандарта исследований, посвященных оценке эффективности лечебных вмешательств. Постепенно их методология получила широкое одобрение как среди врачей, так и в официальных кругах. Рассматривая проблему в исторической перспективе, можно сказать, что наша память очень коротка. Развитие медицинской науки в послевоенные годы с ее ориентацией на научно обоснованное принятие клинического решения и критическую оценку новых методов лечения представляется чем-то принципиально новым. Но на самом деле это не так. То, что происходило в эти годы . всего лишь возрождение количественного подхода, сторонниками которого были Луи, Гавар и их последователи в XIX веке. Их идеи оказались преждевременными, поскольку на тот момент практически не существовало вмешательств, эффективность и безопасность которых можно было оценить. В наши дни, когда появляется множество новых методов лечения с потенциально положительными и неблагоприятными эффектами, ситуация в корне иная. Многие методологические аспекты проведения рандомизированных контролируемых испытаний, особенно касающиеся статистического анализа, зна- чительно усовершенствовались. Пришло понимание того, что результатов единственного клинического исследования недостаточно. Испытания необходимо повторять, причем в различных клинических условиях, а окончательное заключение может потребовать проведения мета-анализа, включающего отдельные испытания. Вообще, мета-анализы играют важнейшую роль в той области, которая получила название доказательной медицины. Следует заметить, что кажущаяся новизна термина не должна вводить в заблуждение. Как указывалось выше, принципы, лежащие в основе доказательной медицины, не отличаются от предложенных еще в XIX веке сторонниками количественного подхода. Вновь пробудившийся во второй половине XX столетия интерес к количественному методу коснулся не только сферы лечения. Разработано множество новых методов диагностики, многие из которых весьма дороги, а некоторые . небезопасны и связа- ны с риском развития осложнений. Целесообразность их использования также нуждается в изучении. В 70-х годах XX века появилось множество клинических исследований, посвященных оценке различий в интерпретации результатов, получаемых одним иссле- дователем в процессе нескольких наблюдений либо несколькими исследователями у одного и того же больного (например, различий в описании врачом клинических симптомов или в описании специалистами рентгеновских снимков, что называют внутри - и межиндивидуальной вариабельностью) [11]. Нередко результаты были неожиданными: оказывалось, что наблюдаемое совпадение ненамного превышает ожидаемую вероятность случайного совпадения. К сожалению, в наши дни подобные исследования почти не проводятся. Возможно, это объясняется тем, что врачи очень неохотно признают факт недостаточной достоверности результатов собственных действий. Авторы других исследований делают акцент на изучении точности результатов диагностических тестов, т. е. таких показателях, как прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов. Такие работы проводятся и сегодня, однако в целом диагностике уделяется значительно меньше внимания, чем терапии.

ЧЕТЫРЕ СОСТАВНЫХ ЧАСТИ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ

Природа клинического мышления очень сложна. В задачи автора не входит подробный анализ отдельных аспектов принятия клинического решения. Рассмотрим лишь основные принципы, лежащие в его основе, и попытаемся понять, какой опыт можно извлечь из прошлого. Этот опыт важен не только для врачей, занимающихся повседневной медицинской практикой, но и для исследователей, работа которых, в конечном итоге, призвана облегчить процесс принятия клинического решения при лечении конкретного больного. В большинстве случаев в основе процесса принятия клинического решения лежат четыре принципа, два из которых определяются научными факторами, а два других могут быть названы гуманистическими (см. таблицу).
НАУЧНОЕ МЫШЛЕНИЕ
На всех этапах развития медицинской науки клиническое решение всегда принималось исходя из общепринятых в тот момент теорий патогенеза. Ранее мы уже обсуждали, как наши предшественники выдвигали ложные теории и на их основе предлагали оптимальный, на их взгляд, вариант лечения. Велик соблазн рассматривать терапевтические причуды прошлого как представляющие лишь исторический интерес, однако думать так будет неверно. Во-первых, нельзя забывать, что донаучная медицина жива и поныне. Теория гуморальной патологии, согласно которой все заболевания обусловлены нарушением соотношения между четырьмя жидкими средами организма, осталась в прошлом. Однако и в наши дни представители различных областей альтернативной медицины выдвигают не менее беспочвенные теории и на их основе создают свои методы лечения. В качестве примеров можно привес ти утверждения о том, что каждый орган человеческого тела имеет собственную проекцию в определенной зоне кожных покровов подошвы стопы (зональная терапия), что бронхиальная астма и целый ряд других заболеваний возникают в результате подвывиха позвонков (хиропрактика), что симптомы можно устранить, используя малые дозы препаратов, которые в больших дозах вызывают эти же симптомы (гомеопатия). Подобные теории и методы лечения следует считать анахронизмом. К сожалению, некоторые врачи разделяют эти взгляды, однако это свидетельствует о том, что они не извлекли никаких уроков из истории медицины. И сегодня научно мыслящие врачи выбирают тот или иной вариант терапии, исходя из представлений о патогенезе заболевания, однако по сравнению с прошлым имеется существенное отличие. Прежние теории, а также положения альтернативной медицины умозрительны по своей природе, в то время как современные научные данные опираются на результаты тщательных лабораторных исследований. Существует принципиальное различие между теорией гуморальной патологии и современными взглядами на причины заболеваний, например представлениями о развитии микседемы вследствие снижения продукции гормонов щитовидной железы, СПИДа в результате инфицирования вирусом определенного типа и т.д. Несмотря на это, история наглядно показывает, что нельзя преувеличивать значение теорий, сколь бы убедительными и научно обоснованными они не выглядели. Мы уже упоминали, как в 50-х го- дах XX века считалось, что использование антихолинергических препаратов эффективно при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а применение антагонистов витамина К . при инфаркте миокарда. Позднее была доказана ошибочность обоих этих предположений. Подобных примеров множество. Необхо- димо помнить, что человеческий организм представляет собой необычайно сложную структуру, и наши знания о механизмах его поломки остаются неполными. Соответственно мы почти никогда не можем с точностью предсказать, какими будут эффекты от рационального, казалось бы, вмешательства. Другими словами, история учит нас, что нельзя полагаться только на теории, даже если они считаются научными. Из уроков истории вырастают вопросы первостепенной важности. Как могло получиться, что из поколения в поколение врачи назначали неправильное лечение, а больные практически никогда не отказывались от него? Как объяснить тот факт, что мы продолжаем обманываться, полагаясь на теории? В донаучном периоде развития медицины они были ошибочными, а в наше время они недостаточно полны, так почему же мы, используя новый метод лечения, не замечаем, что он не оказывает желаемого действия? Начиная с середины XIX века эти вопросы не давали покоя всем критически мыслящим врачам, но лишь после Второй мировой войны проблемы, связанные с неконтролируемым экспериментом, стали предметом систематического изучения. Наиболее очевидное объяснение состоит в том, что врач, назначающий больному то или иное лечение, никогда не знает с уверенностью, что произойдет, если оно не будет назначено. Когда на фоне терапии удается достичь излечения или улучшения состояния, напрашивается вывод о том, что это произошло благодаря усилиям врача. Однако нельзя забывать о возможности спонтанного выздоровления или, в случае хронических заболеваний, спонтанной ремиссии. Большинство хронических заболеваний характеризуется волнообразным течением, и больные обращаются к врачу в момент наибольшей тяжести состояния.

Принципы, определяющиеся научным фактором
1. Дедуктивный компонент: выводы из теоретического зна- ния о механизмах развития заболевания
а. Донаучные теории
б. Научные теории
2. Эмпирический компонент: выводы из опыта ведения аналогичных пациентов
а. Неконтролируемые наблюдения
б. Контролируемые наблюдения Г
Гуманистическое мышление
3. Эмпатический компонент, вытекающий из понимания пациента как дружественного человеческого существа
4. Этический компонент, вытекающий из этических норм Т

Таблица. Четыре принципа, лежащие в основе принятия клинического решения

При этом вполне логично ожидать, что вслед за пиком тяжести состояние начнет улучшаться, причем независимо от того, каким будет лечение. Не исключено, что именно этот феномен, в статистике получивший название регрессии к среднему, служит одной из причин самообмана врачей и больных на протяжении столетий. С другой стороны, если больной не выздоравливает, считают, что это происходит вопреки назначенному лечению. Так, до 50-х годов XX века больным с дыхательной недостаточностью, обусловленной хроническими заболеваниями легких, назначали кислородотерапию газовыми смесями с высоким содержанием кислорода. Такое лечение считалось рациональным, об опасности наркотизирующего действия диоксида углерода ничего не знали, поэтому, когда больные умирали, никто не понимал, что фактически к смерти привело лечение. Подводя итог, можно сказать: история медицины учит нас, что выбор клинического решения, основанный только на теоретических положениях, независимо от того, в какой период они появились, в донаучный или научный (см. табл., компоненты 1а и 1б), и на результатах неконтролируемых экспериментальных исследований (см. табл., компонент 2а), ненадежен. В связи с этим клиническое решение по возможности должно опираться на результаты кон- тролируемых исследований (желательно, чтобы это были рандомизированные контролируемые испытания; см. таблицу, компонент 2б); такие исследования, если они хорошо спланированы и проведены на высоком методологическом уровне (об этом говорится в других главах книги), эффективно сводят к минимуму вероятность возникновения ошибок, характерных для неконтролируемых экспериментов. Не выходя за рамки обсуждения принципов доказательной медицины в исторической и философской перспективе, в очередной раз отметим разницу между лабораторным и клиническим методами исследования.

На протяжении столетий в медицинской науке существовали два направления - реалистическое и эмпирическое [12]. Представители первого видели свою задачу в накоплении теоретических знаний о функциональном устройстве человеческого организма и механизмах развития заболеваний. Сторонники эмпирического направления, напротив, скептически относились к любым теориям и считали основой клинической науки непосредственное наблюдение за больными. Такое разделение существовало уже в Древ- ней Греции, в которой были догматики (реалисты), во главу угла ставившие теорию, и эмпирики, предпочитавшие эксперимент; в XVIII веке Уильям Кулен из Эдинбурга [13] посвятил одну из своих работ сравнительным преимуществам этих двух школ научной мысли. И в XIX столетии были сторонники как реалистического (посвятившие себя лабораторным исследованиям), так и эмпирического (преимущественно занимавшиеся лечением) направлений. Сегодня используются оба подхода: реалистический в лаборатории, эмпирический - у постели больного, и оба они необходимы. Лабораторные исследования способствуют накоплению теоретических знаний, на основе которых создаются новые методы диагностики и лечения, а в ходе клинических испытаний (в соответствии с принципами доказательной медицины) оценивается их эффективность. В основе доказательной медицины лежит эмпирический подход, поскольку главный ее принцип состоит в непосредственном наблюдении за изменеиями состояния группы больных на фоне того или иного вмешательства. Ключевым термином любой науки служит <<научно обоснованный факт>> (доказательство). Ученый может сказать, что имеются достаточно убедительные основания считать какую-либо теорию верной, если ее положения подтверждаются результатами экспериментальных исследований. Однако в доказательной медицине данный термин имеет совершенно другой смысл, характеризуя лишь серию наблюдений. Вспомним Гавара, который еще в 40-х годах XIX века использовал для оценки эффективности лечения такие показатели, как частота излечения и смертность, называя их <<терапевтическим законом>>. С позиций доказательной медицины утверждение о том, что имеются достаточно убедительные основания считать то или иное вмешательство эффективным, обычно означает, что частота излечения в группе больных, его получавших, превышает таковую у не получавших. При этом, как указывал Гавар, различие должно превышать определенную пороговую величину. Для того, чтобы убедиться в этом, проводят статистический анализ и подсчитывают так называемую величину р, т. е., вероятность вы явления такого (или даже большего) различия в частоте излечения, когда оно на самом деле отсутствует. Понимание концепции причинности также зависит от философской позиции. С позиции сторонника реалистического направления (и с ненаучной точки зрения), утверждение, что событие А вызвало событие Б, означает, что событие А в силу тех или иных обстоятельств повлекло за собой событие Б. Это так называемая производительная теория причинности. С позиций же эмпирической школы и доказательной медицины данное утверждение означает, что событие Б следует за событием А в нескольких последовательных наблюдениях. Эта теория получила название последовательной теории причинности. Ее практическое применение требует использования статистических методов. Согласно этой теории, доказать наличие причинной связи между событиями можно, если имеется статистически значимая корреляция между частотой событий А и Б. Все вышеизложенное наглядно демонстрирует огромное значение доказательной медицины с ее методологией проведения рандомизированных клинических испытаний, мета-анализов, диагностиче ских и эпидемиологических исследований. В то же время необходимо осознавать присущие ей ограничения. Фактически доказательная медицина представляет собой крайний случай эмпирического направления в науке. Это означает, что любой полученный результат всегда относится лишь к той или иной от- дельной группе больных, участвовавших в исследовании. Представим, что в рандомизированном испытании было показано, что вмешательство Р оказывает более значимый положительный эффект, чем вмешательство Q. Из этого следует только то, что в среднем вмешательство Р по сравнению с Q эффективнее. Однако врачу приходится иметь дело с конкретным больным и всякий раз задавать себе вопрос: можно ли, и если да, то в какой степени, распространить результаты, полученные в клиническом испытании или мета-анализе, на данный случай. Допустимо ли считать данного конкретного больного <<средним>>? Обычно да, но бывают и исключения. Например, вмешательство Р представляет собой хирургическую операцию, а Q - медикаментозное лечение. Если больной пожилого возраста или страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями, врач может предпочесть менее эффективное, но теоретически более безопасное вмешательство Q, хотя такой выбор и будет противоречить результатам клинического испытания. В 1839 г., когда молодой датский врач предложил использовать количественный метод проведения научных исследований, его старший коллега написал письмо редактору Датского медицинского журнала. В нем он обвинил автора в том, что он ставит во главу угла <<количество>>, а не <<качество>>, игнорируя индивидуальные характеристики больных и опыт врачей. Подобные упреки в адрес доказательной медицины можно услышать и в наши дни. Отметать их было бы неверно. Те из нас, кто (подобно автору настоящей статьи) убежден в необходимости проведения рандомизированных испытаний, должны объяснять коллегам, что ни одно клиническое испытание или мета-анализ не могут научить врача, как ему лечить конкретного больного. Дело специалиста определить, подходят ли результаты, полученные в том или ином исследовании, к ситуации, с которой он столкнулся. При этом, если сочтет, что его случай не относится к <<средним>>, он должен четко обосновать свое решение.

ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР

Для врача, как и для любого другого представителя естественнонаучной школы, человек представляет собой биологический организм, а болезнь - нарушение биологических функций. Врач обследует больного, устанавливает диагноз и выбирает предпочтительный способ лечения на основании рассмотренных выше принципов. Однако мало кто согласится с тем, что при принятии решения он опирается только на научные знания. Человек не просто биологическая единица, он обладает самосознанием. И болезнь . это не только нарушение функции как таковое, но еще и субъективные ощущения, вызванные этим нарушением, а также интерпретация больным возникших болезненных проявлений. Поэтому врач - не только естествоиспытатель, но человек, воспринимающий больного как человеческое существо и действующий не только на основании наблюдения, но и с учетом понимания эмпатии (см. таблицу, компонент 3). Безусловно, человеческий фактор был приоритетным для врачей любой эпохи, но лишь сегодня пришло понимание того, что данный аспект принятия клинического решения требует научных исследований, хотя и особого рода. В некоторых случаях эмпатический компонент возникает легко, врачу не составляет труда поставить себя на место больного. Предположим, что врач обслуживает более или менее постоянный контингент больных, он знает их и социальное окружение, поэтому проблем во взаимоотношениях обычно не возникает. Теперь допустим, что этот врач сталкивается с иммигрантом, приехавшим в эту местность из совершенно других социально-культурных условий. Языкового барьера может и не быть, однако психологическое понимание врачом нового больного неизбежно окажется недостаточным, поскольку врач знает о нем слишком мало, чтобы представить себе его точку зрения. Врачу неизвестны культурные особенности среды, в которой жил больной. Существует целая область психологии, герменевтика (искусство толкования), знание которой необходимо для того, чтобы научиться понимать точку зрения другого человека. Психологическое понимание может быть недостаточным не только в силу отсутствия сведений о культуральных особенностях окружения больного. Лишь очень немногие, например, могут поставить себя на место человека, которому сообщают о том, что у него неоперабельный рак, или пациента - госпитализированного по поводу внезапной боли в области сердца. Мало кто представляет себе жизнь больного, находящегося на гемодиализе или имеющего постоянную илеостому. Врачи, часто имеющие дело с такими больными, постепенно могут овладеть герменевтическими знаниями, однако мало ценят этот опыт; а между тем они должны обобщать и передавать это знание другим. Для молодого врача может оказаться чрезвычайно сложным вести беседу с больным, страдающим неоперабельным раком. Врач чувствует, что человек, которому он говорит о том, что через какое-то время тот умрет, живет в своем особом мире, и проникнуть в этот мир очень трудно. Помочь в этом может книга Элизабет Кюблер-Росс <>1 [14], в которой приводятся записи ее регулярных бесед с 200 больными неоперабельным раком. Автор рассказывает о том, какие вопросы ей задавали больные, нередко приводя их дословно, описывает стадии, через которые они проходили, - отрицание, гнев, торг с самим собой, депрессия и, наконец, принятие. Потратив несколько часов на чтение этой книги, можно получить бесценные знания, на приобретение которых другим путем ушли бы многие годы. Книгу Э. Кюблер-Росс, вышедшую в 1969 г., можно назвать первым примером <<качественного>> исследования. В наши дни интерес к такого рода работам существенно возрос, особенно среди медицинских сестер, однако, несмотря на это, они публикуются в обычных меди- цинских журналах крайне редко. Одно из исследований, проведенное медицинской сестрой в Дании, включало участников с хронической почечной недостаточностью [15]. Она опрашивала больных, находящихся на гемодиализе (как в стационаре, так и в домашних условиях), ожидающих пересадки почки или прошедших эту операцию, а также больных после неудавшейся трансплантации. Все они воспринимали сложившуюся ситуацию очень по-разному. Данное исследование, как и книга Э. Кюблер-Росс, содержит ценнейшие сведения, приобрести которые можно лишь работая в нефрологическом отделении долгие годы. Методологические основы проведения подобных исследований впервые были предложены антропологами и социологами [16]. Они существенно отличаются от методов, использующихся в традиционных научных исследованиях, в частности принципами отбора участников, выбором способа получения сведений, анализом результатов. Однако и в таких работах очень важно тщательное планирование, подобный протокол и убедительная аргументация выводов. Наконец, в каждом клиническом решении присутствует этический компонент (см. таблицу, компонент 4). Врачу необходимо понять, какое решение с этической точки зрения окажется правильным, а какое неправильным (хорошим или плохим). Медицинская этика уходит своими корнями в далекое прошлое, во времена Древней Греции, однако статус самостоятельной научной дисциплины она получила лишь после Второй мировой войны. Поначалу область интереса медицинской этики ограничи- валась вопросами, связанными с проведением исследований (в этом отношении уроки, извлеченные нами из прошлого, поистине бесценны), но в дальнейшем она распространилась и на взаимоотношения врача и больного. Данная сфера также нуждается в дальнейшем изучении. Результаты <<качественных>> исследований помогут лучше понять особенности мышления врачей и ожидания больных, а методологически грамотные описательные исследования покажут, как врачи принимают решение. Согласно результатам одной из таких работ, проведенной несколько лет назад, сведения, пре- доставляемые больному раком врачами, в разных странах Европы существенно различаются [17]. Помимо эмпирических исследований, посвященных этому вопросу, необходимо философское осмысление этических дилемм современной медицины.

Литература 1. Lasagna L. The Doctor.s Dilemmas. London: Gollancz 1962. 2. Wulff H.R., Gшtzsche P.C. Rational Diagnosis and Treatment, 3rd ed. Oxford: Blackwell Science 2000. 3. Gotfredsen E. Medicinens Historie (in Danish). Copenhagen: Busck 1950. 4. Fenger C.E. Om den numeriske Methode (In Danish). Ugeskrift for Laeger 1839; 1: 305.315. 5. Louis P.C.A. Recherches sur les effets de la saignee dans quelques maladies inflammatoires. Paris 1835 6. Gavarret J. Princi pes generaux de statistique medicale. Paris; 1840. The quotations refer to Gavarret.s 10 tenets in this book. 7. Hrуbjartsson A., Gшtzsche P.C., Gluud C. Fibiger.s trial of serum treatment of diphtheria. BMJ 1998; 317: 1243.45. 8. Medical Research Council. Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis. BMJ 1948; 2: 769.82. 9. Kaye M.D., Rhodes J., Beck P. et al. A controlled trial of glucopyrronium and l-hyoscyamine in the long-term treatment of duodenal ulcer. Gut 1970; 11: 559.66. 10. Anonymous. Anticholinergics, duodenal ulcer. Lancet 1970; ii: 1173. 11. Koran L.M. The reliabibility of clinical methods, data and judgments. NEJM 1975; 293: 642.46 and 695.701. 12. Wulff H.R., Pedersen S.A., Rosenberg R. Philosophy of medicine. Oxford: Blackwell Scientific 1991. 13. Cullen W. Method of study. Introductory lecture to the course of the practice of physic at Edinburgh University. Proc. Roy. Coll. Phys. Ed. 1987; 17: 268.84 (and Wulff H.R. Comments on Cullen.s lecture on method of study: Scepticism in medicine . 200 years ago and today. Ibidem 1988; 18: 204.209). 14. Kubler-Ross E. On death and dying. New York: Macmillan 1969. 15. Frшjk M. Kronisk nyresyg (in Danish). Thesis. Odense: Odense University 1992. 16. Denzin N.K., Lincoln Y.S., eds. Handbook of qualitative reasearch. Thousand Oaks: sage. 1994. 17. Thomsen O.Ш., Wulff H.R., Singer P., Martin A. What do gastroenterologists in Europe tell cancer patients? Lancet 1993; 341: 473.6. МЕТОДОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ


http://groups.google.ru/group/Jalalov/browse_thread/thread/3a6beb681b1c8c06?hl=ru#