Семь альтернатив доказательной медицины

Перевод Виктории Игнатьевой

авторство David Isaacs и Dominic Fitzgerald

Departments of Education and Medicine, New Children's HospitWestmead, NSW 2145, AustrDavid Isaacs clinical professorDominic Fitzgerastaff physician

Клинические решения должны быть основаны (по мере возможности, конечно) на достоверных данных. Такова на настоящий момент основная клиническая догма (1, 2). Нам настойчиво рекомендуют провести полный мета-анализ результатов всех значимых рандомизированных контролируемых клинических исследований, с тем, чтобы получить единые критерии для принятия всех решений. Терапевты, хирурги, медсестры уже заняты этим делом (3-5). Совсем скоро даже у юристов будут практика, основанная на доказательствах (6). Но что делать, если нет данных, на основании которых можно принять клиническое решение? Участники, методы и результаты Мы, два скромных клинициста, всегда готовые получить совет или рекомендацию, опросили своих коллег на предмет того, что же они будет делать, если столкнутся с клинической ситуацией, не изученной в рандомизированных клинических исследованиях, и по которой, соответственно, нет достоверных данных. В результате мы получили несколько личностно-зависимых мнений, что, собственно, и следовало ожидать в условиях институтской клиники. Личность играла более значимую роль по сравнению со специализацией, за исключением хирургии, где специализация определяет личность. Мы классифицировали их ответы, на основании полного отсутствия оснований, следующим образом.

Уважительная медицина – Чем выше положение коллеги, тем меньше значения он придает таким мирским пустякам, как доказательства. По его мнению, опыт важнее любого объема сведений. Эта группа клиницистов отличается трогательной верой в клинический опыт, который определяется как совершение одних и тех же ошибок с уверенностью, возрастающей пропорционально количеству лет практики (7). Лысеющая макушка и седые волосы выдающегося терапевта вызывают эффект «нимбовой ошибки».

Темпераментная медицина—замещение недостатка сведений эффективной техникой запугивания своих более робких коллег и убеждения родственников больного в своих возможностях.

Велеречивая медицина — круглогодичный загар, гвоздика в петлице, шелковый галстук, костюм от «Армани» и язык должны быть одинаково гладкими. Элегантный костюм и благозвучная речь великолепно заменяют достоверные сведения.

Божественная медицина — если у лечащего врача в принципе нет идей, что делать дальше, то, возможно, лучше всего предоставить принятие решения Божьему промыслу. К сожалению, слишком многие клиницисты не могут противостоять соблазну передать дело в руки Божьи.

Робкая медицина – некоторые врачи понимают проблему и начинают искать ответ. Другие просто понимают проблему. Робкий врач может, отчаявшись, вообще ничего не делать. Хотя, это, наверное, лучше, чем делать что-то только потому, что ничегонеделанье задевает докторскую честь и гордость.

Нервная медицина – страх судебного разбирательства является очень эффективным стимулом для избыточной диагностики и лечения. В атмосфере боязни визита прокурора, плохой анализ – это анализ, которого ты не догадался назначить.

Непоколебимая медицина – относится только к хирургам (см. Табл. 1).

Комментарии

У практикующего врача есть много альтернатив при отсутствии достоверных данных. Именно это позволяет считать медицину и искусством, и наукой.

Вклад: каждый автор привнес половину шуток и оба они являются поручителями. Финансирование: не было. Конфликт интересов: не заявлено.

1 Evidence Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268: 2420-5.

2 Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem solving. BMJ 1995;310:1122-6.

3 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2.

4 Solomon MJ, McLeod RS. Surgery and the randomised controlled trial: past, present and future. Med J Aust 1998;169:380-3. 5 McClarey M. Implementing clinical effectiveness. Nursing Management 1998;5:16-9. 6 EBM and the IMF. J Exponential Salaries 1999;99:1-9. 7 O'Donnell M. A sceptic's medical dictionary. London: BMJ Books, 1997.

http://jalalov.googlegroups.com/attach/9467404dbaa400a4/Sem_alternativ_dokazatelnoi_mediciny.pdf?view=1&part=2&hl=ru