Клинические руководства: их разработка и применение

Клинические руководства: их разработка и применение

(Clinical guidelines: an introduction to their development and implementation)


Л.А. Дафф RGN BSc MA


Специалист по исследованию и развитию, Королевский Колледж Качества
Медицинской помощи


Программа по улучшению, Лондон


А.Л. Китсон RGN FRCN BSc Dphil


Директор программы по улучшению, Королевский Колледж Качества
Медицинской Помощи, Лондон


Национальный Медицинский Институт, Оксфорд


К. Сиаз RGN BSc PhD


Старший научный сотрудник


Национальный Медицинский Институт, Оксфорд


Д. Хамфрис RCN DipN RNT Cert Ed MA


Координатор региональной клинической проверки, Саус Темз, Англия


Статья принята для публикации 14 июня 1995 г.


_____________________________________________________________________


ДАФФ Л.А., КИТСОН А.Л., СИАЗ К., ХАМФРИС Д. (1996) "Джорнал ов Эдванст
Нёрсинг" 23, 887-895


Клинические руководства: их разработка и применение


В Соединенном Королевстве существует большой интерес к клиническим
руководствам как к средству помощи практикующему врачу и пациенту при
принятии решения о назначении лечении, а также интерес к улучшению
качества оказываемой медицинской помощи. Однако остается неясным, что
подразумевается под термином "клиническое руководство", чем отличается
клиническое руководство от протоколов и стандартов и как с ними
соотносится. Эта статья была написана при содействии сотрудников
Королевского Колледжа Качества Медицинской Помощи, занимающихся
вопросами клинического руководства, с целью разъяснения терминологии,
применяемой в этой области и ознакомления читателей со способами
использования клинических руководств практикующими врачами и
пациентами. В настоящее время трудно определить, насколько эффективным
является применение клинических руководств в практике оказания
медицинской помощи. Однако известно, что решающими в успешном
использовании клинических руководств являются стратегии и методы,
которые применяются для их внедрения. Эти стратегии и методы поднимают
следующие вопросы: как добиться поддержки клинических руководств у
тех, кто их использует, и как применять клинические руководства
наилучшим образом. Эти вопросы рассматриваются в данной статье.


ВВЕДЕНИЕ


Принятие решения при оказании медицинской помощи - сложный процесс для
медицинских специалистов и пациентов/клиентов. Оно включает в себя
оценку потенциальных рисков и выгоды при возможных медицинских
вмешательствах на фоне ограниченных ресурсов и необходимости учета
нужд населения и отдельных людей. Возрастающее внимание сфокусировано
на влиянии этих решений не только на результаты помощи, оказанной
клиенту или пациенту, но также на стоимость медицинских услуг. В
1940-х гг. А.Л. Кохран, рассуждая о национальной системе
здравоохранения, утверждал, что вся эффективная медицинская помощь
должна быть бесплатной (Кохран 1972). В последнее время этот лозунг
был интерпретирован в утверждение, что вся бесплатная помощь должна
быть эффективной. Биван и Девлин (1994) считают, что периодические
кризисы в финансировании системы здравоохранения являются прямым
результатом изменения медицинской практики, которое привело к тому,
что больницы, вместо снижения стоимости медицинских услуг стали
тратить на пациентов меньше времени. Проблема снижения стоимости
медицинских услуг осложнена многообразием существующих практик и
незнанием результатов многих медицинских вмешательств. Трудности также
вызывает тот факт, что даже если информация об эффективности
какого-либо вмешательства известна, она часто не используется при
принятии клинического решения. Д. Хамфрис (1994) указывает на
раздражение Дорин Нортон - пионерки в области сокращения числа травм.
Нортон отмечает (Нортон 1988, ссылка в статье Хамфрис 1994), что
большая часть критической информации, которую она привлекала, уже
долгое время была известна исследователям, но не входила в лечебную
практику.


Руководство для практики


Для интеграции нового знания в практику и в процесс принятия решения
были введены клинические стандарты и разработаны методики, имеющие
также целью обеспечить руководство для хорошей практики. Как
появляются методики? Кто является их создателями? На каком
доказательстве они основаны? Методики и стандарты разрабатываются на
основе опыта практикующего врача или традиционной практики. Подчас
привлекаются исследовательские данные, но редко дается разумное
объяснение сделанных рекомендаций или источников информации (Эдди
1990). Быстрое распространение информации и технологий в медицине
можно рассматривать как способствующий фактор в сфере действия
результатов для клиентов/пациентов по двум причинам.


Увеличение объема информации и технологий может привести к
соответствующему возрастанию сложности принятия решения. Однако даже
простые решения могут быть не основанными на доступном доказательстве
из-за трудностей, которые специалисты испытывают при обработке новой
информации. Проблема состоит в том, как найти время и как развить
навыки отслеживания, сбора, критической оценки и интерпритации
исследовательских данных. Эдди отмечает (1990), что "сложность
современной медицины превосходит возможности беспомощного
человеческого разума". Для того чтобы идти в ногу с новыми
разработками специалисты должны извлекать пользу от механизма,
предоставляющего им тщательно оцененные краткие изложения доступного
доказательства. Это является одним из факторов, способствующим
развитию национальных клинических руководств.


В последнее десятилетие были применены новые подходы к разработке
методик и клинических стандартов. Движущая сила этих изменений исходит
из двух направлений: во-первых, из существующей необходимости в
определениях медицинской помощи, которые могут работать как
инструменты менеджмента в сдерживании роста стоимости медицинских
услуг, и во-вторых, из необходимости в определениях медицинской
помощи, применимых на практике, признавая, что субъективное суждение о
качестве оказываемой помощи не является здравым. Эти изменения
воплотились в существующем интересе к возможностям национальных и
местных (региональных) клинических руководств.


В данной статье представлен первый элемент стратегии и действий в
отношении клинических руководств Королевского Колледжа Качества
Медицинской Помощи - объяснение используемых терминов и концепций. Мы
посчитали необходимым разъяснить термины и концепции до ознакомления с
разработкой и применением национальных клинических руководств, так как
часто происходит путаница в терминах и отношениях между концепциями
клинического руководства и концепциями улучшения качества. В этой
статье рассматриваются следующие вопросы: что является клиническими
руководствами и каковы их возможности в улучшении качества медицинской
помощи, оказываемой клиентам/пациентам.


Что такое клинические руководства? Чем клинические руководства
отличаются от протоколов?


Всегда существовала определенная неясность относительно термина
"клиническое руководство" и его отличия от других терминов,
используемых в области улучшения качества. Эта неопределенность
возникает из широко распространенного использования руководств как
источника различного рода информации, способной помочь медикам в
процессе принятия решения. Однако рабочее определение описывает
клинические руководства как положения, систематически разрабатываемые
для помощи практикующему врачу или пациенту при принятии решения
относительно оказания соответствующей медицинской помощи при
определенных клинических обстоятельствах (Институт медицины 1992).
Клинические руководства предоставляют право выбора соответствующего
менеджмента при множестве симптомов, условий или процедур и
содействуют оказанию медицинской помощи на высоком уровне (Кримшоу и
Рассел 1993).


Основным атрибутом клинических руководств является то, что они имеют
научную доказательную основу. Часто возникают такие ситуации, когда
для некоторых аспектов помощи доступным является недостаточное научное
доказательство и необходимо опираться на мнение экспертов в ожидании
результатов компетентных исследований. Элементы клинического
руководства, основанные на результатах исследований и имеющие важное
значение для пациента/клиента, могут быть определены как
рекомендованные элементы. Когда альтернативные пути в оказании помощи
являются доступными, но нет научного доказательства их эффективности,
элемент руководства рассматривается как необязательный. Это те
необязательные элементы, которые могут применяться, когда клинические
руководства используются на региональном уровне.


Отличие клинических руководств от протоколов заключается в специфике
информации, содержащейся в руководствах и протоколах. Клинические
руководства составлены из элементов, описывающих различные аспекты
состояния клиента/пациента и оказываемой ему помощи (Эдди 1990). Объем
оперативной информации, содержащейся в клинических руководствах, и
степень ее изменения часто определяются тем, на каком уровне были
разработаны руководства - региональном или национальном. Руководства,
разработанные на национальном, а иногда и на региональном уровне,
обычно представляют собой объемное описание хорошей практики, но с
небольшим количеством оперативных деталей. Эти руководства могут быть
известны как национальные клинические руководства, клинические
руководства или практические клинические руководства. Затем
клинические руководства подготавливаются к применению в местных
условиях и становятся протоколами (Шотландская группа клинических
ресурсов и проверки 1993). Такие руководства известны как местные
(региональные) клинические руководства. Использованные термины
объяснены в таблице 1.


Таблица 1. Различия между клиническими руководствами и
стандартамиНациональное клиническое руководство или практическое
клиническое руководство Систематически разрабатываемые положения в
помощь практикующему врачу или клиенту при принятии решения об
оказании соответствующей медицинской помощи при определенных
клинических обстоятельствах (Институт Медицины 1992). Клинические
руководства состоят из элементов, описывающих различные аспекты
состояния пациента/клиента и оказываемой ему помощи (Эдди 1990).
Местное (региональное) клиническое руководство или протокол Различие
между протоколами и клиническими руководствами заключается в объеме
содержащейся в них оперативной информации. В клинических руководствах
описывается практика, приводится небольшое число оперативных деталей;
протоколы же являются результатом пересмотра руководств для их
применения в местных условиях (Группа клинических ресурсов и аудита
1993).
Стандарт Положение, которое выделяет цель оказания помощи в форме
критериев, определяющих необходимые ресурсы, шаги и предсказываемые
результаты (Королевский Колледж Качества Медицинской Помощи 1990).
или Описание помощи, которую все пациенты должны получать либо на
минимальном уровне допустимого исполнения или результатов (Беднар
1993), либо на превосходном уровне исполнения или результатов (Гримшоу
и Расселл 1993).
Критерии Переменные величины, которые делают возможным достижение
стандарта (основная цель помощи) и оценивают, был ли он достигнут или
нет (Королевский Колледж Качества Медицинской Помощи 1990).
или В медицинском аудите критерии являются систематически
разрабатываемыми положениями, которые могут быть использованы при
оценке соответствия медицинских решений, услуг и результатов. После
отбора критериев определяется необходимый стандарт (Гримшоу и Расселл
1993).
Индикатор Инструмент измерения, используемый для оценки важных
аспектов медицинской помощи с целью привлечения внимания к проблеме
качества (Совместная Комиссия по аккредитации медицинских организаций
1989).


Как разрабатываются клинические руководства?


Обычно клинические руководства разрабатываются на национальном или
местном (региональном) уровне группой специалистов. Обоснованность и
приемлемость клинических руководств зависит от состава группы. Группы
могут включать в себя фактических пациентов/клиентов и специалистов в
области здравоохранения, которые будут применять эти руководства, а
также их представителей (Крол 1990).


Важно, чтобы клинические руководства, написанные на национальном
уровне, были разработаны многопрофессиональной командой, работающей с
представителями пациентов/клиентов. Это необходимо для отражения всех
аспектов оказания медицинской помощи (Лип и др. 1992). Ломас (1993)
определил три причины, по которым представители и пациентов/клиентов,
и специалистов здравоохранения должны входить в группу по разработке
руководства: во-первых, ограниченная информация, доступная при
разработке руководства, должна быть пополнена объяснениями этих
представителей; во-вторых, легитимные конфликты относительно стоимости
медицинских услуг должны быть разрешены и в-третьих, для успешного
применения руководства необходимо обеспечить его поддержку среди
пациентов/клиентов и медицинских специалистов.


Соотношение между клиентами/пациентами и специалистами в группе по
разработке клинического руководства также значительно влияет на
рекомендации, содержащиеся в клинических руководствах, так как
различные группы дают различные рекомендации (Лип и др. 1992, Ломас
1993). Разработка клинических руководств многопрофессиональной
командой может сказываться на их возможном применении Если
рекомендации будут соблюдаться каждым, вовлеченным в процесс оказания
помощи, необходимо, чтобы руководство ясно отражало роль каждого
участвующего и его содействие оказанию помощи. В обратном случае,
существует определенный риск , что клинические руководства будут
недооценены и проигнорированы, или их применение будет рассматриваться
как чья-либо обязанность.


Подключение к работе других специалистов имеет дополнительное
значение, если руководства используются при клинических проверках. Это
важно, так как многопрофессиональный характер медицинской помощи
требует, чтобы при оценке помощи рассматривались результаты работы
каждой группы специалистов. Пациенты/клиенты также играют определенную
роль в процессе оценки качества медицинской помощи, высказывая свое
мнение об эффективности оказываемой помощи.


Методы разработки клинического руководства


Существуют следующие методы разработки клинического руководства (Дейгхан 1993):


1. Выбор темы для разработки клинического руководства. Этот выбор
может быть определен пожеланиями клиентов/пациентов, частотой
повторяемости каких-либо клинических случаев, изменениями в практике,
показателями улучшения здоровья населения, вопросами стоимости
медицинских услуг, социальными, правовыми и другими вопросами.


2. Систематический обзор научной литературы с использованием
определенной стратегии поиска информации, включая рассмотрение
опубликованных и неопубликованных данных. Необходимо, чтобы аспекты
медицинской помощи, входящие в клинические руководства, были
обоснованными и согласовывались с доступным научным доказательством
или лучшими клиническими суждениями (Гримшоу и Расселл, 1993) (см.
пункт 4).


В то время как доказательство, используемое для формулировки
клинических руководств, может быть получено из ряда источников,
литературный обзор с применением стратегии систематического поиска и
тщательного рассмотрения данных, является наиболее ценным источником
информации.


3. Разработка рекомендаций для практики на основе научного доказательства.


4. Консультации со специалистами в области здравоохранения,
пациентами/клиентами и менеджерами здравоохранения для обсуждения
клинических и неклинических факторов, их опыта, для пополнения
научного доказательства и усовершенствования рекомендаций. Знакомство
с опытом специалистов необходимо для увеличения объема доступных
научных данных.


5. Достижение консенсуса по рекомендациям среди всех, имеющих интерес
в области практики здравоохранения. Консенсус может быть достигнут при
проведении конференций. Главными действующими лицами на этих
конференциях являются представители различных медицинских организаций
и представители пациентов. Согласие авторитетных специалистов принять
рекомендации имеет большое значение для тех областей, в которых эти
специалисты являются авторитетами. Позитивное влияние авторитетных
специалистов на желание других принять нововведения отмечают Гримшоу и
Расселл (1993).


6. Разработка на основе рекомендаций клинического руководства с
описанием рекомендуемых и необязательных элементов помощи при
каком-либо определенном медицинском случае.


7. Локализация клинических руководств (см. раздел о различии между
национальными и местными (региональными) клиническими руководствами и
раздел о применении клинических руководств).


8. Опытное тестирование клинических руководств на предмет их
полезности и эффективности. Критерии оценки разрабатываются
специалистами Отдела оценки медицинской помощи Медицинской школы при
госпитале св. Георга, Лондон, Англия, и другими специалистами (Клузо и
др. 1994). Между тем полезно ознакомиться с девятью атрибутами
клинического руководства, которые были взяты Гримшоу и Расселом (1993)
из руководств, применяемых в США (Институт Медицины 1992). Они
перечислены в Таблице 2.


Таблица 2. Атрибуты клинических руководств
Атрибуты
Описание


Обоснованность Клинические руководства являются обоснованными, если
их применение ведет к предусмотренным доходам и затратам.
Воспроизводимость Клинические руководства являются воспроизводимыми,
если, при тех же методах разработки руководства и доказательстве,
другая группа по разработке руководств создает такие же рекомендации.
Достоверность Клинические руководства являются достоверными, если при
одинаковых клинических условиях другой специалист объясняет и
применяет руководства таким же образом.
Представительный атрибут Клинические руководства должны быть
разработаны при участии всех основных заинтересованных групп.
Клиническое применение Клинические руководства должны применяться в
соответствии с научным доказательством или мнением лучших
специалистов.
Клиническая гибкость Клинические руководства должны устанавливать
исключения для определенных рекомендаций и показывать, как учитываются
предпочтения пациента при принятии решения.
Ясность Клинические руководства должны быть написаны на понятном
недвусмысленном языке, содержать четкие определения и иметь удобный
формат.
Тщательность В клинических руководствах должны содержаться сведения о
всех участвующих в оказании помощи, сделанных предположениях, об
используемых методах и доказательстве.
Пересмотр В клинических руководствах должно быть также указано, когда
и как они будут пересмотрены (пересмотр руководства происходит при
двух обстоятельствах: при установлении (или нет) нового научного
доказательства или при профессиональном консенсусе).


Данные приводятся с разрешения Гриншоу и Рассела (1993) "Улучшение
здоровья населения через использование клинических руководств;
разработка научно-обоснованных руководств". Качество в медицинской
помощи 2, 243-248, БиЭмДжей Паблишинг Груп.


Как выглядят клинические руководства?


Структура клинических руководств может быть детерминистической или
разветвляющейся. Детерминистические клинические руководства включают в
себя список элементов, описывающих те аспекты помощи, которым
необходимо следовать, независимо от того, какая информация доступна
практикующему врачу. Эти руководства могут быть использованы для
определения объема минимальной помощи, но они являются менее полезными
в обычной клинической практике, так как не учитывают дедуктивный
характер принятия решения в практике. Разветвляющиеся клинические
руководства обычно представлены в виде алгоритмов и положений.
Рекомендуемое направление действия на каждой стадии разветвляющихся
клинических руководств зависит от имеющейся информации.


Характер клинического руководства часто определяется теми аспектами
помощи, для которых оно было разработано, а также аудиторией, на
которую оно рассчитано. Иногда клинические руководства могут указывать
на цель оказания помощи и давать критерии для ее достижения. Пример
такой формы, хотя и неклинического руководства, представлен в
стандартах Королевского Колледжа Качества Медицинской Помощи:
Стандарты по диетическому питанию пожилых людей (Королевский Колледж
Качества Медицинской Помощи1993).


Аудитория также является решающим фактором при выборе формы и
содержания клинических руководств. В США Агентством по политике и
исследованиям в области здравоохранения (1993) было опубликовано
трехуровневое клиническое руководство. Один документ предоставляет
собой полное детализированное клиническое руководство с объяснением
его элементов и применения. Вторая сокращенная версия является
справочным материалом для практикующих врачей. Третья версия
руководства предназначена для пациентов и клиентов, которые хотят
больше знать об их состоянии и лечении.


Обоснованность клинического руководства


Установлено, что обоснованность и эффективность клинических руководств
зависят от степени согласованности элементов помощи, описанных в
руководстве, с доступным научным доказательством или с суждениями
лучших специалистов. Доказательство, используемое для формулировки
клинических руководств, берется из различных источников, таких как
мнения экспертов, несистематический и систематический обзоры
литературы, проведенный по установленной форме метаанализ. Данные
исследований являются наиболее полезным источником информации.
Знакомство с опытом практикующих врачей необходимо для пополнения
данных исследований при недостатке доступной информации.


Специалисты в области здравоохранения могут быть незнакомы со всеми
имеющимися в распоряжении данными из-за нехватки времени, опыта,
средств, необходимых для поиска и отбора научных данных (Хейнез 1990).
Обзор литературы предоставляет хорошее доказательство для разработки
клинического руководства, в том случае, если проводится
систематический поиск. Систематическим называется поиск, при котором
заранее определена стратегия поиска, а полученные данные внимательно
изучаются.


Чем отличаются клинические руководства от стандартов качества?


Понятие стандартов определено по-разному в соответствии с подходом и
системой, в которой они используются. Якокс (Беднар 1993) так
определяет отличие клинических руководств от стандартов:


Стандарт в практике подразумевает, что все пациенты получают
медицинскую помощь в соответствии с этим стандартом.


Клиническое руководство является "скорее положением, составленным в
помощь практикующим врачам, пациентам и потребителям медицинских услуг
при принятии решений, касающихся медицинской помощи".


Такие стандарты, как стандарты, определенные в Системе Действующих
Стандартов (DySSSy) (Королевский Колледж Качества Медицинской Помощи
1990), указывают цель, которую необходимо достичь при оказании помощи
всем пациентам, или предоставляют руководство по достижению этой цели.
В клинических руководствах такие элементы могут быть рекомендованы на
основе научного доказательства или быть необязательными. Но основное
отличие между стандартами и клиническими руководствами заключается в
количестве составляющих элементов, включенных на основании научных
данных. Элементы клинического руководства должны всегда иметь научную
основу, и только при недостаточных исследованиях по какой-либо теме
необходимо обращаться к мнению экспертов. Источник каждого элемента
руководства (исследования или мнения экспертов) должен быть четко
определен. Несмотря на то что это не всегда является очевидным на
местном (региональном) уровне, стандарты на национальном уровне все
быстрее и быстрее приближаются к этой цели.


Еще одно различие между стандартами и клиническими руководствами
заключается в их роли в проверке и оценке качества оказываемой
медицинской помощи. Для достижения особого качества оказываемой помощи
пациенту или клиенту стандарты, как определено в системах, подобных
DySSSy, могут также включать такие элементы помощи, как отношение и
поведение - элементы не всегда входящие в клинические руководства.


Связь между клиническими руководствами и деятельностью по улучшению качества


Помогая улучшить качество помощи применением доступного
доказательства, клинические руководства могут быть использованы для
ряда других инициатив по улучшению качества. Для иллюстрации этого
утверждения будет полезно рассмотреть использование клинических
руководств в круге улучшения качества (рисунок 1). Клинические
руководства могут быть применены в определении качества помощи,
которое должно быть достигнуто. Они также указывают цель помощи и
предоставляют доказательную информацию относительно того, как это
качество может быть достигнуто. Например, элементы помощи, описанные в
клиническом руководстве для какого-либо определенного медицинского
случая, могут быть использованы в качестве основы для критериев или
показателей качества.


Элементы клинического руководства применяются также в качестве
критериев проверки, выявляющихся, достигнуто ли определенное качество
помощи или нет. Может быть так, что клиническое руководство
применяется по результатам проверки или оценки и поэтому входит в план
работы. Дальнейшее исследование необходимо для изучения деталей связи
между методами улучшения качества и клиническими руководствами, но
существует также возможность их использования через спектр
деятельности по клинической эффективности.


Клинические руководства могут быть использованы при приобретении
медицинских услуг для определения характера медицинской помощи или в
рамках контрактов на предлагаемые услуги. Снова необходима дальнейшая
работа чтобы установить, как это может быть выполнено наилучшим
образом.


Эффективность клинических руководств: их применение


Несколько исследований оценили эффективность клинических руководств.
Обзор Гримшоу и Расселла (1993) показал, что если руководства
применяются в соответствии со стратегией, они могут иметь
положительное влияние на процесс оказания помощи и его результаты.
Многообразие возможного применения клинических руководств показано в
таблице 3.


В своем обзоре Гримшоу и Расселл определили ключевые элементы
играющеие ведущую роль в успешном применении клинических руководств.
Как в успешном внедрении любого нововведения эти элементы включают в
себя организационные/управленческие аспекты и системы проверки и
оценки меры, непосредственно влияющие на внедрение определенного
нововведения. Эти элементы отражены в таблице 4.


Одним из наиболее важных элементов успешного применения клинических
руководств является их поддержка специалистами и пациентами/клиентами
(Деламонте 1993, МакНикол и др. 1993). Теории изменений и данные
исследований в области улучшения качества (Бервик и Колтин 1986,
Харвей 1993. Китсон и др. 1994) демонстрируют, что специалисты будут
выступать против изменений, которые, по их мнению, являются угрозой
для их компетентности и самостоятельности, пока они не будут ясно
видеть, как данные изменения могут помогать пациентам, и пока они не
получат возможности выразить свое мнение относительно предлагаемых
изменений без рассмотрения этих изменений как необходимых. Специалисты
могут также сомневаться в клинических руководствах, написанных
национальными экспертами, или не соглашаться с ними; вместо этого они
полагаются на свой собственный опыт или на рекомендации коллег при
решении использовать новые методы лечения.


Таблица 3. Возможное использование клинических
руководствПредоставление описания доступной помощи с объяснением
обязательных элементов в форме доказательства необходимости их
включения (Институт медицины 1992).
Сокращение непредусмотренных вариантов в клинической практике (Эдди
1990, Группа клинических ресурсов и проверки 1993).
Обеспечение транспортных средств для осуществления научных
исследований (Хойнс и Джоунс 1994).
Дискуссии между медицинскими представителями и пациентами/клиентами,
принятие решений (Институт Медицины 1992).
Предоставление получателям помощи возможности покупать пакеты
медицинских услуг, основанные на спецификациях руководства, а не на
протоколах (Хейнс и Джоунс 1994).
Формулировка определений качества медицинской помощи, по которым можно
оценивать и контролировать практику (Менеджеры Государственной Службы
здравоохранения 1993).
Связь важных технических аспектов помощи с организационной информацией
(Фратер 1994).
Обсуждение и утверждение расходов (Фратер 1994).


Таблица 4. Основные элементы успешного применения клинических
руководствОрганизационное обязательство
Предоставление информации о необходимых изменениях и их объяснение
тем, на кого будет влиять нововведение
Распространение руководств через конференции, публикации, встречи и т.д.
Объяснение персоналу характера и содержания клинического руководства
Поддержка практикующих врачей, предоставление информации, обратная связь
Руководство деятельностью, привлечение авторитетных специалистов для
поддержки клинических руководств
Напоминание
Стимулы
Проверка результатов
Включение клинических руководств в процесс заключения договоров
Участие пациентов/клиентов, предоставление информации непосредственно
пациентам по почте и т.д.


Привлекая других


Необходимо добиться того, чтобы специалисты, применяющие клиническое
руководство, поддерживали его. Характер клинических руководств,
включающих как необязательные, так и рекомендуемые элементы,
предоставляет хорошую возможность для привлечения к следованию
руководствам всех, кого они будут затрагивать при применении на
местном (региональном) уровне. К следованию клиническим руководствам
могут быть привлечены как пациенты/клиенты, так и специалисты в
области медицины. Такая локализация национального клинического
руководства будет важна для соответствия требованиям местной ситуации,
но необходимо сохранение обоснованности клинического руководства.


Это может представлять трудность для людей, пытающихся локализовать
национальное клиническое руководство, так как они могут не иметь
знаний или опыта, времени или ресурсов чтобы отбирать данные
исследований, на которых будут основываться решения относительно того,
какие рекомендации могут быть улучшены, а какие должны остаться без
изменений. Необходимо проводить дальнейшие исследования для
определения того, как национальные клинические руководства могут быть
применены наилучшим образом. Этот подход, взятый Королевским Колледжем
Качества Медицинской Помощи для национальных стандартов
диетологической помощи (Дафф 1993), должен был определить критерии, по
которым должно предоставляться руководство на местном уровне,
объяснить, как могут применяться рекомендации. Информация о доступных
данных и краткий обзор доступных исследований с ссылками была
предоставлена для каждого критерия в приложениях к документу.


Образовательный потенциал


Образовательный потенциал клинических руководств ярко освещен Филдом и
Лором (1992) и выделен Айзенбергом (1986) как основной аспект
изменения поведения врачей. Хамфрис отмечает, однако, что,
образовательная поддержка должна выходить за пределы приобретения
знаний о клинических руководствах и акцентироваться на поведенческих
аспектах процесса их применения. Эта точка зрения была поддержана
данными последних исследований применения национальных стандартов
(Дафф и др. 1993). Принятие стандартов практикующими врачами явилось
следствием информационной поддержки, предоставленными младшим
медицинским персоналом, знающим диетологию, стандарты и аудит.


Заключение


Из этой работы становится ясным, что клинические руководства играют
определенную роль в эффективности различных аспектов медицинской
помощи и в улучшении качества ее результатов. Однако, для этого
необходимо обращать внимание на то, как клинические руководства
преподносятся клиентам/пациентам и специалистам в области
здравоохранения, как они применяются и оцениваются.


Сотрудничество


Клиенты/пациенты должны быть вовлечены вместе со специалистами в
каждую стадию процесса разработки, применения и оценки клинических
руководств, для того чтобы признать роль руководств в определении
характера и качества оказываемой помощи. Каким должен или может быть
характер такой совместной работы сейчас определяется в Королевском
Колледже Качества Медицинской Помощи при сотрудничестве с
представителями пациентов и специалистов.


Использование клинических руководств должно происходить посредством
применения стратегии, с помощью которой они внедряются вместе с
другими нововведениями по улучшению качества и которая обеспечивает их
применение и оценку. Клинические руководства могут помочь практикующим
врачам в применении исследовательских данных в их практике и в
обосновании их решений доказательными рекомендациями. Клинические
руководства могут также предоставить способ более легкого привлечения
пациентов и клиентов к принятию решения и оценки клинической
эффективности оказываемой медицинской помощи.


Дальнейшие исследования


В этой области необходимо проводить дальнейшую исследовательскую
работу, которую в настоящее время осуществляют Королевский Колледж
Качества Медицинской Помощи и другие организации, такие как
Департамент здравоохранения. Исследовательская деятельность
осуществляется через проекты развития образовательных программ и
программ поддержки, а также через сотрудничество с группами
пациентов/клиентов и медицинских специалистов в области применения
клинических руководств.


Авторы выражают благодарность другим членам группы клинических
руководств Королевского Колледжа Качества Медицинской Помощи: Сью
Антробус, руководителю проекта, Центр практики и развития,
Ланкаширский Колледж медицинских исследований; Анне Каски, старшей
медицинской сестре, больница Грейт Ормонд Стрит, Лондон; Вильме
Макферсон, директору по качеству медицинской помощи, Государственная
служба здравоохранения, Лондон; Бренде Пултон, исследователю,
Королевский медицинский Колледж, Лондон; Мэри Эдвардз, координатору
клинической эффективности, Региональное управление здравоохранения,
Бристоль; Питеру Фоксу, Королевский Колледж Качества Медицинской
Помощи, Лондон; Джину Томасу, помощнику директора, Департамент
медицинской практики, Королевский Колледж Качества Медицинской Помощи,
Лондон; Хелен Гленистер, заместителю директора, Управление
регионального здравоохранения, Кембридж; Карин вон Дегенберг,
администратору, Государственная служба здравоохранения, Лидс; Пэт
Хидери, менеджеру по обеспечению качества, Управление здравоохранения,
Бакингем. Авторы хотели бы также поблагодарить д-ра Сару Марриотт,
Королевский Колледж Психиатрии, а также всех, кто помог в написании
этой статьи.


Литература
Agency for Health Care Policy and Research Program note (1993, August)
US Department of Health and Human Services, Public Health Service,
Agency for Health Care Policy and Research.
Bednar B. (1993) Developing clinical practice guidelines: an interview
with Ada Jacox. ANNA Journal 20(2), 121-126.
Berwick D.M. & Coltin K.L. (1986) Feedback reduces test use in a
health maintenance organization. Journal of the American Medical
Association 255, 1450-1454.
Bevan G. & Devlin B. (1994) All free health care must be effective:
limiting medical practice variation. Social market foundation.
Memorandum 4, 1-10.
Clinical Resource and Audit Group (1993) Clinical Guidelines: a Report
by a Working Group Set Up by the Clinical Resource and Audit Group.
Scottish Office, Edinburgh.
Cluzeau F., Littlejohns P..Grimshaw J. & Hopkins A. (1994) Critical
Appraisal of Clinical Practice Guidelines. A Pilot Study of an
Evaluation Instrument. Health Care Evaluation Unit, St George's
Hospital, London.
Cochrane A.L. (1972) Effectiveness and Efficiency: Random Reflections
on Health Services. The Nuffield Provincial Hospital Trust, London.
Deighan M. (1993) Consensus strategy for mainly nursing led major
clinical guidelines. Letter inviting tender. Health Services
Management Unit, University of Manchester, Manchester.
Delamonthe T. (1993) Wanted: guidelines that doctors will follow.
British Medical Journal 307, 218.
Duff L.A., Kitson A.L., Edgson R., Watson R. & Bakewell J. (1993)
Nutritional Standards for the Older Adult in Continuing Care: a report
of the Development and Initial Pilot-Testing of the Standards. Royal
College of Nursing Dynamic Quality Improvement Programme, Oxford.
Eddy D.M. (1990) Practice policies - what are they? Journal of the
American Medical Association 263 (6), 877-880.
Eddy D.M. (1990) Practice policies: where do they come from? Journal
of the American Medical Association 263 (9), 1265-1275.
Eddy D.M. (1990) Designing a practice policy. Standards, guidelines
and options. Journal of American Medical Association 263 (22),
3077-3084.
Eisenberg J. (1986) Doctors' Decisions and the Cost of Medical Care:
The Reasons for Doctors' and Practice Patterns and the Ways to Change
Them. Health Administration Press Perspectives, Ann Arbor, Michigan.
Field M.J. & Lohr K.N. (1992) Guidelines for Critical Practice: From
Development to Use. National Academy Press, Washington DC.
Frater A. (1994) Critical appraisal of guidelines for improving the
outcome of health care. Unpublished conclusions from a Department of
Health-sponsored workshop organized by North West Thames Regional
Health Authority and the Royal College of Physicians, London.
Greer A.L. (1988) The State of the art versus the state of science:
the diffusion of new medical technologies into practice. International
Journal of Technology Assessment in Health Care 4, 5-26.
Grimshaw J.M. & Russell I.T. (1993) Achieving health gain through
clinical guidelines. Developing scientifically valid guidelines.
Quality in Health Care 2, 243-248.
Grimshaw J.M. & Russell I.T. (1993) Effect of clinical guidelines on
medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. The
Lancet 342, 1317-1322.
Grol R. (1990) Quality assurance: approaches to standard setting,
assessment and change. Alen Primaria 7, 737-741.
Haines A. & Jones R. (1994) Implementing the findings of research.
British Medical Journal 308, 1488-1492.
Harvey G. (1993) Nursing quality: an evaluation of key factors in the
implementation process. Unpublished PhD thesis, South Bank University,
London.
Haynes R.B. (1990) Loose connections between peer-reviewed clinical
journals and clinical practice. Annals of Internal Medicine 113,
724-728.
Humphris D. (1994) Clinical guidelines: an industry for growth.
Nursing Times 90 (40), 46-47.
Institute for Medicine (1992) Guidelines for Clinical Practice: from
Development to Use. National Academy Press, Washington, DC.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (1989)
Characteristics of clinical indicators. Quarterly Review Bulletin 15
(11), 330-339.
Kitson A., Harvey G., Hyndman S., Sindhu F. & Yerrell P. (1994) The
Impact of a Nursing Quality Assurance Approach, the Dynamic Standard
Setting System (DySSSy) on Nursing Practice and Patient Outcomes (the
ODySSSy Project). National Institute for Nursing, Oxford.
Klein D. (1976) Some notes on the dynamics of resistance to change:
the defenders role. In The Planning of Change. 3rd edn. (Bennis W.G.,
Benne K.D., Chin R. & Corey K.E. eds), Holt. Rinhart & Winston, New
York, pp. 117-124.
Leaps L.L., Park R.E., Kahan J.P. & Brook R.H. (1992) Group judgements
of appropriateness: the effect of panel composition. Quality Assurance
in Health Care 4, 151-159.
Lomas J. (1993) Making clinical policy explicit: legislative policy
making and lessons for developing practice guidelines. International
Journal of Technology Assessment in Health Care 9, 11-25.
McNicol M., Layton A.J. & Morgan G. (1993) Team working: the key to
implementing guidelines (aditorial). Quality in Health Care 2,
215-216.
National Health Service Management Executive (1993) Improving Clinical
Effectiveness. Department of Health (EL (93) 115), Leeds.
Norton D. (1988) "Remember With Advantages"-Research Efforts Gone
Before. Seventh Winifred Raphael Memorial Lecture. Royal College of
Nursing, London.
Royal College of Nursing (1990) Quality Patient Care the Dynamic
Standard Setting System. Scutari, Harrow, Middlesex.
Royal College of Nursing (1993) Nutritional Standards for the Older Adult in
Continuing Care. Royal College of Nursing Dynamic Quality Improvement
Programme, Oxford.
Перевод взят http://groups.google.ru/group/Jalalov/msg/fc5b2281414e88c4?hl=ru&