Время доказательной медицины

Василий Власов

Доказательная медицина (ДМ) сформировалась в восьмидесятые годы ХХ века. Словами Доказательная медицина 10 лет назад перевели на русский английское Evidence based medicine (EBM, существуют и другие версии перевода: научно-доказательная медицина; медицина, основанная на доказательствах).
ДM - это разновидность медицинской практики, отличающаяся применением к лечению отдельного пациента только вмешательств, полезность которых доказана в доброкачественных научных исследованиях.
Особенности подхода
В научном подходе к медицине есть два компонента: дедуктивный и эмпирический. Они оба являются научными, поскольку разными способами дают обобщаемое знание, т. е. знание, переносимое на иные ситуации, на других больных, другого возраста и в других странах.
Традиционно главным в медицине считался дедуктивный компонент знания - понимание причин болезней, механизмов их развития, механизмов действия лекарственных средств (ЛС) и хирургических операций. К сожалению, медицина и наука вообще имеют недостаточно знаний о многих болезнях, некоторые болезни остаются загадочными - ни причина, ни механизмы развития не известны. Иногда только кажется, что причина болезни известна. Так, до открытия микроорганизма, вызывающего язвенную болезнь, ее лечили содой, сном, резекцией желудка и многими другими методами. Для каждого метода лечения были свои объяснения-обоснования, своя теория язвенной болезни: нервная, самопереваривания слизистой оболочки желудка и т. д. Уже поэтому интеллектуально привлекательный дедуктивный подход не может быть эффективным, т. е. с известной вероятностью приносящим ожидаемый результат: если идея не соответствует истине, обычно выводы из этой идеи ложны. История, конечно, знает множество случаев, когда на основе ложных теоретических посылок делались правильные практические выводы, но это все же редкие исключения.
В медицине одновременно всегда существовал другой подход, эмпирический (прагматический): тот метод лечения лучше, который лучше помогает пациентам. При этом не важно, знаем мы, как этот метод действует, или нет [1] . Например, точно не известно, почему однократная инъекция гормонального препарата дексаметазона женщине, у которой начались преждевременно роды, значительно снижает вероятность смерти незрелого новорожденного и осложнений у матери. Но известно, что это вмешательство действует, значит, его надо применять.
Конечно, интересно знать, почему, каким образом действенное вмешательство помогает предотвратить нежелательный исход. Это знание особенно полезно ученым, разрабатывающим новые ЛС на основе знания о механизмах развития болезни и знания о действии ЛС. Полезно это знание и врачам. Иногда дедукция - вывод о правильном способе действий на основе имеющихся знаний - позволяет успешно лечить больных в ситуации, когда нет эмпирических доказательств эффективности лечения. Например, не проводятся испытания действенности многих ЛС на детях. Соответственно, врачам-педиатрам приходится полагаться на представления о механизме действия ЛС и применять его на основе знаний эффекта у взрослых или не применять. С другой стороны, иногда можно применять проверенное, действенное ЛС более эффективно, если известны механизмы его действия; можно предполагать возможные побочные эффекты лечения, взаимодействие с другими ЛС, которые принимает больной.
В идеальном мире знания профессионала полны, а все, что он делает, имеет известную действенность. Увы, в реальном мире о многих болезнях знания неполны, а наличные средства лечения могут быть непроверенными. Причем такое положение может сохраняться длительно. Например, предполагаемое лечебное действие густого куриного бульона при простуде [2] не было проверено в эксперименте, несмотря на то что средство это применяют с библейских времен. Точно так же обильное питье при простуде , рекомендуемое врачами по крайней мере 100 лет, возможно, не приносит облегчения и даже может ухудшать самочувствие.
Знания механизма действия ЛС позволяют предположить, что некоторое вмешательство полезно, но не доказывают полезности ЛС для лечения конкретной болезни. Например, значительная доля больных при повреждении сердечной мышцы от недостатка притока крови (инфаркт миокарда) умирают от нарушения ритма сердца. Существуют ЛС, успешно помогающие против аритмии, но не уменьшающие, а даже увеличивающие летальность от инфаркта. Другой пример. У пожилых людей нередко снижается плотность костной ткани и учащаются переломы. Есть ЛС, которые успешно увеличивают плотность костной ткани, но не предотвращают переломов. Примеров того, как лекарство производит в организме желаемые изменения, но не помогает в лечении болезни, довольно.
Поэтому для обоснования лечения конкретного пациента лучше иметь не столько научные соображения о том, как развивается болезнь, а научные доказательства того, что у таких пациентов такое вмешательство помогает достичь таких результатов (желаемых, полезных для пациента).
Эпоха просвещенного скептицизма
Различие между донаучными и научными теориями не так просто, как кажется. Ясно, что из наблюдения, сделанного в Древнем Египте, как священная птица ибис якобы вставляет себе клюв в задний проход и запускает туда воду, не следует, что промывание толстой кишки водой полезно для здоровья. Однако и более причудливые построения продолжают жить в современном мире. Пример - гомеопатия. Эта относительно недавно появившаяся система лечения основана на предположении, что со снижением дозы вещества его действие на организм не исчезает, а меняется на обратное: вещество, которое в обычных дозах вызывает явления, подобные болезни (отек слизистых), в малых дозах будет устранять такой отек. Это предположение противоречит совокупности знаний научной медицины, и создатель гомеопатии Самуэль Ганеман прямо заявлял, что его система противостоит медицине (последнюю он называл аллопатией). Тем не менее, гомеопатия процветает в некоторых современных медицинских учреждениях.
Эмпирический компонент - это то, что мы называем доказательствами эффективности. Безотносительно того, есть ли теории и насколько они правильны, опыт дает знания о том, действует вмешательство или нет. Опыт не следует идеализировать. Надо различать опыт как совокупность повторных действий в известных ситуациях и опыт как технологически более или менее сложную практику изучения последствий некоторых действий (исследования, синоним эксперимента). Если не делать различия, не ощущать разницы, то возникают причудливые явления вроде опытничества времен Трофима Лысенко [3] . Тогда тысячи методически неподготовленных советских людей, преимущественно крестьян, были вовлечены в бессистемные манипуляции с растениями с благородными целями, но без шансов на получение интересного кому-либо результата. Поскольку Лысенко, Лепешинская, Бошьян и многие другие выдвиженцы сталинских времен не имели достаточного образования, они не понимали критики своих результатов со стороны нормальных ученых.
Нужны именно научные доказательства, т. е. результаты доброкачественных клинических исследований. Клинические исследования в этом смысле противостоят лабораторным: они ориентированы преимущественно не на поиск объяснений заболевания, а на испытание средств лечения или профилактики, точности методов диагностики и точности предсказания течения заболевания.
Первые упоминания о предложениях опираться на данные об исходах заболеваний в оценке работы врача или действенности ЛС относятся к XVIII веку. Однако эти попытки были редким исключением, и до конца XIX века способ лечения оценивался на основе ссылок на авторитетное мнение и исходя из согласия с общепринятой теорией. Игнаций Земмельвейс, успешно предотвращавший родильную горячку, не был признан современниками и умер в желтом доме. Причина проста - он предположил невероятное: причина горячки (инфекции) находится на руках акушеров, и руки надо мыть.
Для того чтобы к концу ХХ века перейти в нынешнюю доказательную фазу, медицина должна была пройти через периоды смены увлечений разными теориями болезней. Важнейшим этапом был отказ научной медицины от поиска универсальной теории для всех болезней. Пожалуй, последним всплеском этого древнего устремления была так наз. теория нервизма, которую в СССР коммунистическая партия навязывала под именем Павловской теории . Эта теория претендовала на то, чтобы объяснить все или почти все болезненные явления процессами в нервной системе [4] .
В XIX веке медицина пережила важный период разочарования и терапевтического нигилизма , связанный с тем, что врачи узнали об ограниченной эффективности и даже бесполезности самых распространенных способов лечения (кровопускание, клизмы и слабительное). Из этого состояния медицина вышла благодаря фундаментальным исследованиям болезней, предложившим по-настоящему эффективные вмешательства, например сульфаниламиды при лечении инфекций вместо кровопускания и банок, вакцины для профилактики инфекций. Собственно, понимание того, что в арсенале медицины наряду с высокоэффективными способами лечения (антибиотики при воспалении легких) сохраняются древние средства с неизвестной эффективностью (кровососные банки на спину при воспалении легких), и привело к возникновению ДМ.
Отцы-основатели доказательной медицины усматривали существо ее в просвещенном скептицизме . Действительно, доказательный врач должен скептически рассматривать предложения использовать любое средство и принимать их только тогда, когда будут предъявлены доказательства его действенности. Доказательный врач должен и существующую практику рассматривать критически. Именно благодаря появлению доброкачественных данных, доказывающих бесполезность кровососных банок и горчичников, их перестали применять при воспалении легких [5] .
Медицина всегда была наукой, но представления о том, что такое наука , научное доказательство, со временем менялись. Относительно поздно, только во второй половине ХХ века сформировалось представление о том, какие методы научного опыта (эксперимента) надо применять для того, чтобы оценить клиническую эффективность методов диагностики и лечения. Медицина становится доказательной только в смысле основания действий врача прямыми доказательствами правильности действий.
Доброкачественные доказательства
Знания о действии ЛС на концентрацию натрия в крови или о характере поражения клеток при данной болезни можно получить в лаборатории, на животных, на культуре клеток. Знания о действии ЛС на течение болезни можно получить только в клинике. Поэтому для врача, для медицинской практики в целом не столь важны фундаментальные исследования, сколько исследования клинические. Врачи интуитивно знают это и читают клинические журналы, а не теоретические (фундаментальные). Правда, авторитетные врачи, в особенности преподающие студентам, любят рассуждать о механизмах действия ЛС и механизмах болезней. Это производит впечатление на окружающих и может выглядеть очень убедительным, но не является доказательством правильности вытекающих из рассуждений действий.
Клинические исследования бывают разными. Главное различие между исследованиями - не изучаемое вмешательство и не болезнь, а структура исследования (его архитектура, дизайн). Разные болезни и разные вмешательства могут быть изучены в исследованиях одной структуры.
Самое простое исследование - описание случая болезни или нескольких случаев (серии случаев). Такое исследование обычно указывает на интересный редкий вариант болезни или сочетания болезней, подсказывает врачу возможные исходы, но почти ничего не говорит о том, как следует вести таких больных.
Сложнее исследование типа описание текущей практики . Врач не просто описывает, как он лечил своих больных, но и указывает на обычные исходы, сроки выписки из больницы (вычисляет среднюю тяжесть симптомов, среднюю длительность госпитализации и т. д.), частоту инвалидизации. Такое исследование тоже не доказательно. Если от острого бронхита никто не умер, это совсем не доказывает, что описанное лечение - лучшее. От бронхита и без лечения не умирают. Лишь в редких случаях, когда речь идет о заболевании неизлечимом, описание некоторой практики, в результате которой заметная доля, например 1/4 больных, выздоравливают, примечательно. Такого исследования достаточно, чтобы считать, что надо больных лечить именно так.
Если врач описывает не просто принятую в больнице практику лечения, а результаты лечения некоторым способом, например исходы нового варианта операции при недержании мочи, то это исследование называют клиническим испытанием. Врач создал новый метод, применил его у группы пациентов (испытал) и сообщает о результатах. Такое клиническое испытание представляет для читателей журнала большой интерес. Это ведь не просто опыт работы. Это - данные для оценки эффективности изобретения.
Беда в том, что изобретение высокоэффективных методов лечения случается редко. Чаще новый более эффективный метод лечения лучше старого только на 10-15%. Что это значит? Это значит, что новый метод сокращает срок госпитализации с 15 дней до 12, частоту обострений с ежегодной до четырех за пять лет. Очевидно, что пациент не может заметить такой разницы в частоте обострений, а врач не может заметить уменьшения числа койко-дней на такую величину, поскольку на практике сроки госпитализации не меняются из-за праздников или медленной работы лаборатории. Именно поэтому созданы специальные структуры исследований, позволяющие надежно выявить относительно небольшие преимущества или недостатки новых и старых способов лечения.
Применительно к методам лечения самая надежная структура исследования - контролируемое испытание (КИ). Его главное отличие в том, что результат применения изучаемого метода сравнивают с результатом в контрольной группе. Если сравниваемые группы отличаются друг от друга только тем, как их лечили, то есть все основания считать, что различие в исходах связано с разным лечением. Это надежное доказательство преимуществ или недостатков нового лечения. Такими доказательствами и оперирует ДМ.
Особое значение имеет вариант КИ, называемый рандомизированное контролируемое слепое клиническое испытание . Этот вариант впервые был реализован только в 1946 году. Его отличие состоит в том, что для создания одинаковых групп пациентов применяется метод рандомизации (от англ. random - случайный). При такой структуре исследования больных распределяют в группу нового лечения и в группу сравнения (получающую стандартное лечение или вовсе ничего) случайным образом. Случайным означает не произвольно, как захочется, а в непредсказуемом порядке, например, так, как выпадает брошенная монета орлом или решкой. В результате группы, конечно, получаются не совсем одинаковыми, но важно, что по всем признакам они различаются лишь немного, случайным образом.
Рандомизация также облегчает ослепление (иногда называемое по понятным причинам маскированием ). Ослепление - это проведение КИ таким образом, чтобы пациенты сравниваемых групп не знали, какое лечение они получают - новое или старое. Это нужно для того, чтобы пациенты с равным усердием принимали назначенное лечение и с равным интересом относились к применению дополнительных средств, например народных . Чтобы и медицинский персонал одинаково относился к пациентам сравниваемых групп, в КИ, которые называют двойными слепыми , испытание проводят таким образом, чтобы и медицинские работники не знали, кого они лечат и чье состояние оценивают - пациентов, получающих новое лечение или старое. Это нужно для того, чтобы врач, оценивающий, например, изменения на рентгеновском снимке, одинаково критически относился к нему, независимо от того, каким способом лечили данного пациента.
Такая сложная структура испытания действенности медицинских вмешательств делает испытания дорогими и сложными, но эта сложность - плата за получение надежного доказательства преимущества одного метода лечения перед другим. Поэтому иногда с недопустимой степенью упрощения говорят, что ДМ - это про то, чтобы лечить больных на основании результатов двойных слепых рандомизированных КИ. Это, конечно, не так, поскольку при отсутствии результатов двойных слепых рандомизированных КИ доказательный врач использует существующие данные, результаты более простых исследований, и даже при наличии результатов рандомизированных КИ не игнорирует результаты более простых исследований, а только лишь придает им соответствующий, меньший вес.
Границы применения
Ситуация с использованием доказательств эффективности вмешательства осложнена тем, что медицина не исчерпывается наукой . В ней есть два слагаемых, отражающих ее свойства, обусловленные взаимодействием людей - врачей и пациентов.
1. Эмпатический компонент: особенности отношений и действий, вытекающие из понимания пациента как дружественного человеческого существа.
2. Этический компонент: ограничения и обязанности врача, вытекающие из этических норм.
Роль ДМ в решении этических проблем и построении отношений с пациентом пока невелика. Дело в том, что импульсы, подаваемые внутренним этическим чувством человека, могут быть чужды другим людям, а устремления не обязательно рациональны. Поэтому в современной медицинской практике нормы ДМ сочетаются с этическими правилами, эффективность которых экспериментально не доказана. Нерациональность поведения пациентов и врачей ярко проявляется, например, в случае страдания, в котором медицина не может эффективно помочь пациенту. Многие люди, в том числе врачи, ощущают потребность в том, чтобы сделать хоть что-нибудь. Идти на поводу у этого желания опасно: вмешательства, не приносящие пользу, обязательно приносят вред. Потому, что все вмешательства приносят вред. Единственным рациональным способом действий и в таком случае является использование только вмешательств, которые полезны, а в случае отсутствия таковых - невмешательство. Естественно, что такой подход не исключает применения симптоматических средств, выполнения паллиативных операций, терапии боли. Эти вмешательства эффективны, правда, не в лечении, а в уменьшении страданий пациента, хотя бы временном. Обычно людям трудно смириться с тем, что невмешательство - лучший способ действий, но нередко это именно так.
Из этого следует, что доказательная практика является самым большим добром, которое может сделать врач для пациента. Поэтому можно сказать, что ДМ лежит в фундаменте морального выбора врача. Что же касается проблем психологических, социальных, то в этой сфере действуют те же научные принципы, что и в медицине.
ДМ не отменяет ничего. Она лишь обращает внимание врача на прямые доказательства полезности или бесполезности вмешательств. Уже потому, что не существует надежных доказательных данных об эффективности многих вмешательств, для многих ситуаций, врачу неизбежно в таких случаях придется принимать решения на основе своих знаний о механизмах развития заболевания и механизмах действия ЛС.
Конечно, все слагаемые врачебного решения объединяет опыт врача, включая его багаж знаний и навыков (см. схему). Научные доказательства важны только в том случае, если они относятся к области, приемлемой для пациента и соответствующей особенностям конкретного случая. От врача требуется не только знать научные доказательства, но и владеть приемами обследования пациента для выявления основных особенностей конкретного случая болезни и уметь информировать пациента и выявлять его предпочтения.
ДМ призывает врача отказаться от вопросов: Что это? Как это объясняется? Почему это происходит? Ответы на эти вопросы могут быть интересны, но они имеют отдаленное отношение к ведению конкретного пациента.
ДМ указывает на правильный вопрос - что надо делать? Точнее, лучше ли вмешательство А для состояния В с целью достижения исхода С? Этот способ вопрошания относится не только к лечебным вмешательствам (терапевтическим, хирургическим), но и к диагностике и к профилактике. Только при поиске ответа на такой вопрос можно опереться на результаты научных исследований, которые и доказывают правильность решения об использовании или неиспользовании вмешательства у конкретного пациента.
Новая информационная среда
ДМ отражает новое состояние медицинской науки. В основе этого прогресса лежит развитие нескольких разделов медицины. Это, прежде всего, развитие эпидемиологии как науки не о распространении инфекционных заболеваний, а науки о закономерностях развития и распространения всех болезней, науки о методах исследования медицинской реальности [6] . Именно эпидемиология дает ответы на вопросы о том, существует ли новая болезнь и насколько, например, воздействие ядовитого газа на рабочем месте может влиять на развитие болезни. В клинике эпидемиология дает врачу-исследователю методы проведения исследований.
Во-вторых, это развитие медицинской информации. До конца ХХ века врач, так же, как и другой специалист, чтобы быть в курсе новых открытий, технологий, знаний, должен был учиться и много читать. Для врачей и других специалистов во всех развитых странах была создана система послевузовской (последипломной) подготовки. В СССР и теперь в России она существует в форме периодического усовершенствования . В мире основным направлением ее развития является переход к непрерывному последипломному образованию. Считается не без оснований, что прослушивание лекций раз в пять лет недостаточно для того, чтобы врач был постоянно готов к правильному использованию все новых и новых методов диагностики, лечения и профилактики. Для того чтобы быть современным врачом, владеть сегодняшними, а не вчерашними знаниями, врач должен систематически следить за новыми научными достижениями. Это означает, что надо следить за медицинской литературой. В мире выходит великое множество медицинских журналов и книг. Их просто невозможно прочесть и усвоить.
Информационные технологии конца ХХ века и концепция ДМ решили эту проблему. Электронные средства и Интернет дали врачам возможность быстрого доступа к свежим выпускам журналов. Более того, электронные средства предоставили возможность быстро искать необходимую информацию в базах данных. Например, благодаря финансированию правительства США всему миру доступна база данных MEDLINE. В ней записаны названия и рефераты статей из лучших медицинских журналов мира. Каждая запись снабжена набором ключевых слов. Поэтому если врачу нужно найти публикации по способам эндоскопической пластики при паховой грыже, то он по этим ключевым словам легко найдет все опубликованное в мире, точнее, в лучших журналах мира.
ДМ дала дополнительные средства поиска: можно из всех публикаций по вопросу отобрать только те, которые непосредственно относятся к клинической практике и являются доказательными. Например, отобрать только те статьи, в которых в ходе клинического испытания сравнивали исходы у больных, оперированных обычным способом и через эндоскоп. Анализ таких статей может быстро дать ответ на вопрос: есть ли преимущества эндоскопической операции для данного больного.
Еще одна важная проблема была решена в ХХ веке. Это проблема множественности исследований. Как известно, научные проблемы изучаются многими учеными одновременно, и чем важнее проблема, тем больше исследований проводится. Соответственно, часто возникает ситуация, когда на клинический вопрос врач находит не одну, а несколько статей с результатами испытаний и эти результаты могут не совпадать. Как быть в такой ситуации? Раньше проблема решалась голосованием : три исследования за , одно - против . Но всегда было очевидно, что исследования могут иметь разное методическое качество. Значит, нельзя подходить к ним по принципу одно исследование - один голос .
Современная методология обобщения научных данных состоит в систематическом обзоре и метаанализе. Систематический обзор - это такой обзор литературы, который: 1) включает всю мировую литературу по проблеме и 2) отбрасывает недоброкачественные (недоказательные) исследования. Всю мировую литературу стало возможным включать только после появления электронных средств поиска. До этого врачи не могли проводить такого поиска просто потому, что в доступных им библиотеках коллекции журналов и книг были плохи, да и недостаточно у врача времени, чтобы для решения проблемы отдельного больного проводить несколько дней в библиотечных разысканиях. В старых диссертациях и журнальных статьях нередки выражения типа в доступной нам литературе мы не обнаружили... . Сегодня такого написать уже нельзя.
Отбрасывать недоказательные исследования стало возможным, поскольку улучшилось качество исследований. Это доказано анализами содержания медицинской литературы в конце ХХ века. Исследователь, который готовит систематический обзор, устанавливает критерии для включения исследований в рассмотрение. Те исследования, которые не отвечают критериям, - отбрасываются. Выводы делаются на основании доброкачественных исследований. Например, в странах бывшего СССР широко распространено применение низкоэнергетического лазерного излучения для лечения разных болезней. Помогает ли оно? Существуют тысячи публикаций об исследованиях разной структуры при разных болезнях. Однако если отбросить описания случаев и описания текущей практики, а также испытания, в которых не было ослепления и рандомизации, то оказывается, что приемлемых по качеству исследований очень мало. Применительно ко многим болезням, при которых лазеры применяют, доброкачественных доказательств нет вообще.
Если обнаруживается несколько доброкачественных исследований, то у составителя систематического обзора возникает дополнительная задача: надо результаты этих исследований обобщить так, чтобы дать врачу одну окончательную оценку. Эта оценка не может быть просто качественной: ЛС помогает. Оценка должна быть количественной, т. е. указывать на размер эффекта. Например, при гриппе типа А противовирусный препарат ремантадин помогает. Но насколько? При условии начала лечения в первый день проявлений болезни регулярный прием препарата приводит к сокращению болезни на один день. Для того чтобы получить такую количественную оценку обобщением результатов нескольких испытаний, применяют статистические (математические) процедуры, называемые метаанализом , т. е. анализом за пределами обычного анализа отдельного исследования.
Конечно, врачу было бы хорошо не читать тысячи статей, а иметь доступ к обобщениям результатов отдельных исследований, т. е. к систематическим обзорам. Еще 20 лет назад систематические обзоры были большой редкостью. 10 лет назад большая группа медиков из разных стран создали Кокрановское сотрудничество (www.cochrane.org) - организацию, названную по имени английского эпидемиолога Арчи Кокрана, впервые призвавшего оценить эффективность всех лечебных вмешательств путем обобщения (систематического обзора) результатов всех клинических испытаний. Организация ставит своей задачей создание систематических обзоров, поддержание их актуальности (свежести) и предоставление врачам мира доступа к результатам этих обзоров. На интернет-сайте организации любой человек может найти самые надежные сведения о действенности отдельных вмешательств. Все обзоры построены по принципу, упомянутому выше, - отвечают на вопрос, лучше ли вмешательство А для состояния В с целью достижения исхода С, чем другое вмешательство или невмешательство.
Идея обобщения оказалась плодотворной. Недавно было создано по подобию Кокрановского Кэмпбелловское сотрудничество (http:// www.campbellcollaboration.org). Эта организация готовит систематические обзоры эффектов вмешательств в социальной сфере (педагогика, криминология и проч.).
Иными словами, ДМ как современное явление основана на использовании интеллектуальных достижений второй половины ХХ века. У доказательного врача сегодня есть замечательные надежные источники информации, прежде всего кокрановские обзоры. Появились и справочники нового типа, в которых рекомендации основываются на анализе, близком к анализу в кокрановских обзорах (справочник Доказательная медицина , http://www.mediasphera.ru/books.htm).
Доказательная медицина не могла возникнуть ранее 1980-х годов просто по той причине, что для поиска лучшей информации не было средств, а врачи по-настоящему не знали, что такое важная для практики информация. Теперь при наличии некоторых специальных знаний по ДМ каждый врач может быстро и эффективно искать, критически оценивать информацию и применять ее в своей работе.
Энтузиасты полагают не без оснований, что развитие доказательной медицины будет содействовать прогрессу здравоохранения в гораздо большей степени, чем крупные собственно научные проекты, такие, например, как проект Геном человека . Практика пока оправдывает эти надежды.
---------------------------------------------------------------------------­-----
[1] Мы используем термин действенность - эквивалент англ. "efficacy" для обозначения эффективности вмешательства, например способа лечения, в экспериментальных условиях. Иначе этот способ измерения и выражения эффективности называют идеальной эффективностью или эффективностью в контролируемых условиях . В реальных условиях медицинской практики эффективность по разным причинам обычно ниже. Ее иногда называют реальной эффективностью .
[2] Народному названию простуда , исходящему из предположения о том, что болезнь возникает от охлаждения, соответствуют разные болезни. Эту совокупность болезней сто лет назад врачи называли катаром верхних дыхательных путей , в середине ХХ века - острыми респираторными заболеваниями , потом острыми респираторными вирусными инфекциями , а теперь гриппом и гриппоподобными заболеваниями . Такая неопределенность существует потому, что эти болезни, вызываемые разными микроорганизмами, похожи по своему течению, а лечение их в основном сводится к симптоматическому, т. е. к облегчению проявлений болезни.
[3] Сойфер В. Н. Власть и наука: история разгрома генетики в СССР. Tenafly, NJ: Hermitage, 1989.
[4] Ярошевский М. Г. Как предали Ивана Павлова. Репрессированная наука. СПб.: Наука, 1994. С. 76-82.
[5] Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М: Медиасфера, 2001.
[6] Власов В. В. Эпидемиология в современной России // Междунар. журн. мед. практики. 2001. 2 С. 27-31 [http://www.mediasphera.ru/mjmp/ 2001/2/r2-01-7.htm].


http://groups.google.ru/group/Jalalov/msg/b8de3b430cba25d2?hl=ru&