Клятва Гиппократа
Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Клятва Гиппократа — общеупотребительное название клятвы, приносимой каждым, кто собирается вступать во врачебный цех, то есть стать медиком.
К ней же (не будучи знакомыми с её содержанием) аппелируют больные, обычно пытаясь мотивировать медиков оказать помощь, когда те по каким-то причинам отказывают в ней (или больным кажется, что отказывают).
Содержание
1 История
2 Текст клятвы в переводе на латынь
3 Текст клятвы в переводе на русский
4 Сокращённый текст клятвы
5 Присяга врача Советского Союза
6 Клятва врача в редакции 1999
7 См. также
8 Ссылки
История
Первоначальный вариант был написан Гиппократом в V в. до н. э. на ионийском диалекте древнегреческого языка.
С тех пор текст клятвы многократно переводился на новые языки, подвергался редактированию, существенно меняющим его смысл.
В частности, в один из латинских вариантов клятвы было внесено обещание «не оказывать медицинскую помощь бесплатно».
По сообщениям прессы, в Северной Америке и Европе в 2006 г. текст клятвы заменён «профессиональным кодексом». По мнению авторов нового документа, текст, предложенный греческим врачом еще две с половиной тысячи лет назад, совершенно не отражает реалий сегодняшнего дня. «Во времена Гиппократа не было таких важных принципов работы медиков, как уважение к другим специалистам и право пациента на собственный выбор. Кроме того, врачи того времени не сталкивались с постоянными подозрениями в непрофессионализме со стороны общества, властей и журналистов». В новом тексте исключены требования по неучастию в абортах, хирургическом лечении каменной болезни и корректному обращению с рабами.
В России «Присяга врача Советского Союза», утвержденная в 1971 г., в середине 1990-х сменилась на «Клятву российского врача», а в 1999-м Госдумой был принят и президентом Б. Ельциным подписан новый текст «Клятвы врача», которую новоиспеченные медики дают в торжественной обстановке при получении диплома.
В Израиле врачи приносят не клятву Гиппократа, а клятву еврейского врача. Это связано с тем, что в традиционном тексте клятвы Гиппократа упоминаются боги древнегреческого пантеона, что идёт вразрез с иудаизмом, по которому Б-г один, и приносить клятвы его именем нельзя. Так как в Израиле религия не отделена от государства, во всех израильских ВУЗах, готовящих врачей, клятва Гиппократа не используется. Клятва еврейского врача отличается от клятвы Гиппократа только в мелких деталях, вроде тех же самых ссылок на богов.
В настоящее время на территории США действие Клятвы Гиппократа ограничено судебным прецедентом, основанным на Homeland Security Act. В соответствии с этим прецедентом, врачебная помощь террористам и потенциальным террористам признана незаконной экспертной помощью в их адрес и является уголовно наказуемой.[источник?]
В ряде случаев традиционная Клятва Гиппократа вступает в противоречие с требованиями части общества, в том числе - некоторых медицинских работников, пересмотреть некоторые её разделы. В частности, всё чаще обсуждается возможность узаконить эвтаназию, которая в корне противоречит традиционной клятве Гиппократа.
Текст клятвы в переводе на латынь
Hippocratis jus — jurandumPer Apollinem medicum et Aesculapium, Hygiamque et Panaceam juro, deos deasque omnes testes citans, mepte viribus et judicio meo hos jusjurandum et hanc stipulationem plene praestaturum.Ilium nempe parentum meorum loco habitumm spondeo, qui me artem istam docuit, eique alimenta impertirurum, et quibuscunque opus habuerit, suppeditaturum.Victus etiam rationem pro virili et ingenio meo aegris salutarem praescripturum a pemiciosa vero et improba eosdem prohibiturum. Nullius praeterea precibus adductus, mortiferum medicamentum cuique propinabo, neque huius rei consilium dabo. Casie et sancte colam et artem meam.Quaecumque vero in vita hominum sive medicinam factitans, sive non, vel videro, vel audivero, quae in vulgus efferre non decet, ea reticebo non secus atque аrсanа fidei meae commissa.Quod si igitur hocce jusjurandum fideliter servem, neque violem, contingat et prospero successu tarn in vita, quam in arte mea fruar et gloriam immortalem gentium consequar. Sine autem id transgrediar et pejerem contraria hisce mihi eveniam.
Текст клятвы в переводе на русский
Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигеей и Панацеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: почитать научившего меня наравне с моими родителями, делиться с ним своим достатком и в случае надобности помогать ему в нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости.Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство.Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом.В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной.Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.
Сокращённый текст клятвы
(Видимо, использовался в практике советской медицины при обучении медицинского персонала)
Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигеей и Панацеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство.Считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах.Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство.Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной.
Я торжественно клянусь посвятить свою жизнь служению человечеству. Я воздам моим учителям должным уважением и благодарностью; я достойно и добросовестно буду исполнять свои профессиональные обязанности; здоровье моего пациента будет основной моей заботой; я буду уважать доверенные мне тайны; я всеми средствами, которые в моей власти, буду поддерживать честь и благородные традиции профессии врача; к своим коллегам я буду относиться как к братьям; я не позволю, чтобы религиозные, национальные, расовые, политические или социальные мотивы помешали мне исполнить свой долг по отношению к пациенту; я буду придерживаться глубочайшего уважения к человеческой жизни, начиная с момента зачатия; даже под угрозой я не буду использовать свои знания против законов человечности. Я обещаю это торжественно, добровольно и чистосердечно.
Присяга врача Советского Союза
Получая высокое звание врача и приступая к врачебной деятельности, я торжественно клянусь:
все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний, добросовестно трудиться там, где этого требуют интересы общества;
быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к больному, хранить врачебную тайну;
постоянно совершенствовать свои медицинские познания и врачебное мастерство, способствовать своим трудом развитию медицинской науки и практики;
обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи;
беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины, во всех своих действиях руководствоваться принципами коммунистической морали, всегда помнить о высоком призвании советского врача, об ответственности перед народом и Советским государством. Верность этой присяге клянусь пронести через всю свою жизнь.
Клятва врача в редакции 1999
Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:
честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;
быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;
проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;
хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;
доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;
постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины — клянусь.
====================================================================
Клятва Гиппократа имеет целью защитить больного
Так называемая "клятва Гиппократа" вовсе не принадлежит Гиппократу, да и говорится в ней вовсе не о том, что мы думаем. Когда Гиппократ, знаменитый врач античности, умер в 377 году до рождества Христова, такой клятвы не было и в помине. Как и многое другое, ему приписали эту клятву в позднейших изданиях его трудов наверное, чтобы придать им дополнительный вес.
Да и сам текст понимается в наши дни неверно. Современная версия клятвы, так называемая Врачебная заповедь, опубликованная в 1848 году в Женеве, опускает большие куски исходного текста. Наряду с тезисом о соблюдении врачебной тайны и заботе о больном ("Моя первейшая задача восстановить и сохранить здоровье моих пациентов..." и т. п.) в клятве Гиппократа имеются пассажи, которые направлены не столько на заботу о больном, сколько на защиту интересов самих врачей. Например: "Я передам свои знания медицины только моим сыновьям, сыновьям моих учителей и официально зарегистрированным студентам, а больше никому". В этом первоначальном средневековом тексте недвусмысленно обнаруживается намерение по возможности сократить число врачей, то есть конкурентов.
В некоторых версиях старинной клятвы Гиппократа упоминается, что врач должен бесплатно оказывать помощь коллегам и их семьям, то есть опять-таки речь идет о пользе для представителей медицинской профессии, но не всех подряд.
http://groups.google.ru/group/Jalalov/browse_thread/thread/fd4c987f1f98b90a?hl=ru#
воскресенье, 16 ноября 2008 г.
Время доказательной медицины
Василий Власов
Доказательная медицина (ДМ) сформировалась в восьмидесятые годы ХХ века. Словами Доказательная медицина 10 лет назад перевели на русский английское Evidence based medicine (EBM, существуют и другие версии перевода: научно-доказательная медицина; медицина, основанная на доказательствах).
ДM - это разновидность медицинской практики, отличающаяся применением к лечению отдельного пациента только вмешательств, полезность которых доказана в доброкачественных научных исследованиях.
Особенности подхода
В научном подходе к медицине есть два компонента: дедуктивный и эмпирический. Они оба являются научными, поскольку разными способами дают обобщаемое знание, т. е. знание, переносимое на иные ситуации, на других больных, другого возраста и в других странах.
Традиционно главным в медицине считался дедуктивный компонент знания - понимание причин болезней, механизмов их развития, механизмов действия лекарственных средств (ЛС) и хирургических операций. К сожалению, медицина и наука вообще имеют недостаточно знаний о многих болезнях, некоторые болезни остаются загадочными - ни причина, ни механизмы развития не известны. Иногда только кажется, что причина болезни известна. Так, до открытия микроорганизма, вызывающего язвенную болезнь, ее лечили содой, сном, резекцией желудка и многими другими методами. Для каждого метода лечения были свои объяснения-обоснования, своя теория язвенной болезни: нервная, самопереваривания слизистой оболочки желудка и т. д. Уже поэтому интеллектуально привлекательный дедуктивный подход не может быть эффективным, т. е. с известной вероятностью приносящим ожидаемый результат: если идея не соответствует истине, обычно выводы из этой идеи ложны. История, конечно, знает множество случаев, когда на основе ложных теоретических посылок делались правильные практические выводы, но это все же редкие исключения.
В медицине одновременно всегда существовал другой подход, эмпирический (прагматический): тот метод лечения лучше, который лучше помогает пациентам. При этом не важно, знаем мы, как этот метод действует, или нет [1] . Например, точно не известно, почему однократная инъекция гормонального препарата дексаметазона женщине, у которой начались преждевременно роды, значительно снижает вероятность смерти незрелого новорожденного и осложнений у матери. Но известно, что это вмешательство действует, значит, его надо применять.
Конечно, интересно знать, почему, каким образом действенное вмешательство помогает предотвратить нежелательный исход. Это знание особенно полезно ученым, разрабатывающим новые ЛС на основе знания о механизмах развития болезни и знания о действии ЛС. Полезно это знание и врачам. Иногда дедукция - вывод о правильном способе действий на основе имеющихся знаний - позволяет успешно лечить больных в ситуации, когда нет эмпирических доказательств эффективности лечения. Например, не проводятся испытания действенности многих ЛС на детях. Соответственно, врачам-педиатрам приходится полагаться на представления о механизме действия ЛС и применять его на основе знаний эффекта у взрослых или не применять. С другой стороны, иногда можно применять проверенное, действенное ЛС более эффективно, если известны механизмы его действия; можно предполагать возможные побочные эффекты лечения, взаимодействие с другими ЛС, которые принимает больной.
В идеальном мире знания профессионала полны, а все, что он делает, имеет известную действенность. Увы, в реальном мире о многих болезнях знания неполны, а наличные средства лечения могут быть непроверенными. Причем такое положение может сохраняться длительно. Например, предполагаемое лечебное действие густого куриного бульона при простуде [2] не было проверено в эксперименте, несмотря на то что средство это применяют с библейских времен. Точно так же обильное питье при простуде , рекомендуемое врачами по крайней мере 100 лет, возможно, не приносит облегчения и даже может ухудшать самочувствие.
Знания механизма действия ЛС позволяют предположить, что некоторое вмешательство полезно, но не доказывают полезности ЛС для лечения конкретной болезни. Например, значительная доля больных при повреждении сердечной мышцы от недостатка притока крови (инфаркт миокарда) умирают от нарушения ритма сердца. Существуют ЛС, успешно помогающие против аритмии, но не уменьшающие, а даже увеличивающие летальность от инфаркта. Другой пример. У пожилых людей нередко снижается плотность костной ткани и учащаются переломы. Есть ЛС, которые успешно увеличивают плотность костной ткани, но не предотвращают переломов. Примеров того, как лекарство производит в организме желаемые изменения, но не помогает в лечении болезни, довольно.
Поэтому для обоснования лечения конкретного пациента лучше иметь не столько научные соображения о том, как развивается болезнь, а научные доказательства того, что у таких пациентов такое вмешательство помогает достичь таких результатов (желаемых, полезных для пациента).
Эпоха просвещенного скептицизма
Различие между донаучными и научными теориями не так просто, как кажется. Ясно, что из наблюдения, сделанного в Древнем Египте, как священная птица ибис якобы вставляет себе клюв в задний проход и запускает туда воду, не следует, что промывание толстой кишки водой полезно для здоровья. Однако и более причудливые построения продолжают жить в современном мире. Пример - гомеопатия. Эта относительно недавно появившаяся система лечения основана на предположении, что со снижением дозы вещества его действие на организм не исчезает, а меняется на обратное: вещество, которое в обычных дозах вызывает явления, подобные болезни (отек слизистых), в малых дозах будет устранять такой отек. Это предположение противоречит совокупности знаний научной медицины, и создатель гомеопатии Самуэль Ганеман прямо заявлял, что его система противостоит медицине (последнюю он называл аллопатией). Тем не менее, гомеопатия процветает в некоторых современных медицинских учреждениях.
Эмпирический компонент - это то, что мы называем доказательствами эффективности. Безотносительно того, есть ли теории и насколько они правильны, опыт дает знания о том, действует вмешательство или нет. Опыт не следует идеализировать. Надо различать опыт как совокупность повторных действий в известных ситуациях и опыт как технологически более или менее сложную практику изучения последствий некоторых действий (исследования, синоним эксперимента). Если не делать различия, не ощущать разницы, то возникают причудливые явления вроде опытничества времен Трофима Лысенко [3] . Тогда тысячи методически неподготовленных советских людей, преимущественно крестьян, были вовлечены в бессистемные манипуляции с растениями с благородными целями, но без шансов на получение интересного кому-либо результата. Поскольку Лысенко, Лепешинская, Бошьян и многие другие выдвиженцы сталинских времен не имели достаточного образования, они не понимали критики своих результатов со стороны нормальных ученых.
Нужны именно научные доказательства, т. е. результаты доброкачественных клинических исследований. Клинические исследования в этом смысле противостоят лабораторным: они ориентированы преимущественно не на поиск объяснений заболевания, а на испытание средств лечения или профилактики, точности методов диагностики и точности предсказания течения заболевания.
Первые упоминания о предложениях опираться на данные об исходах заболеваний в оценке работы врача или действенности ЛС относятся к XVIII веку. Однако эти попытки были редким исключением, и до конца XIX века способ лечения оценивался на основе ссылок на авторитетное мнение и исходя из согласия с общепринятой теорией. Игнаций Земмельвейс, успешно предотвращавший родильную горячку, не был признан современниками и умер в желтом доме. Причина проста - он предположил невероятное: причина горячки (инфекции) находится на руках акушеров, и руки надо мыть.
Для того чтобы к концу ХХ века перейти в нынешнюю доказательную фазу, медицина должна была пройти через периоды смены увлечений разными теориями болезней. Важнейшим этапом был отказ научной медицины от поиска универсальной теории для всех болезней. Пожалуй, последним всплеском этого древнего устремления была так наз. теория нервизма, которую в СССР коммунистическая партия навязывала под именем Павловской теории . Эта теория претендовала на то, чтобы объяснить все или почти все болезненные явления процессами в нервной системе [4] .
В XIX веке медицина пережила важный период разочарования и терапевтического нигилизма , связанный с тем, что врачи узнали об ограниченной эффективности и даже бесполезности самых распространенных способов лечения (кровопускание, клизмы и слабительное). Из этого состояния медицина вышла благодаря фундаментальным исследованиям болезней, предложившим по-настоящему эффективные вмешательства, например сульфаниламиды при лечении инфекций вместо кровопускания и банок, вакцины для профилактики инфекций. Собственно, понимание того, что в арсенале медицины наряду с высокоэффективными способами лечения (антибиотики при воспалении легких) сохраняются древние средства с неизвестной эффективностью (кровососные банки на спину при воспалении легких), и привело к возникновению ДМ.
Отцы-основатели доказательной медицины усматривали существо ее в просвещенном скептицизме . Действительно, доказательный врач должен скептически рассматривать предложения использовать любое средство и принимать их только тогда, когда будут предъявлены доказательства его действенности. Доказательный врач должен и существующую практику рассматривать критически. Именно благодаря появлению доброкачественных данных, доказывающих бесполезность кровососных банок и горчичников, их перестали применять при воспалении легких [5] .
Медицина всегда была наукой, но представления о том, что такое наука , научное доказательство, со временем менялись. Относительно поздно, только во второй половине ХХ века сформировалось представление о том, какие методы научного опыта (эксперимента) надо применять для того, чтобы оценить клиническую эффективность методов диагностики и лечения. Медицина становится доказательной только в смысле основания действий врача прямыми доказательствами правильности действий.
Доброкачественные доказательства
Знания о действии ЛС на концентрацию натрия в крови или о характере поражения клеток при данной болезни можно получить в лаборатории, на животных, на культуре клеток. Знания о действии ЛС на течение болезни можно получить только в клинике. Поэтому для врача, для медицинской практики в целом не столь важны фундаментальные исследования, сколько исследования клинические. Врачи интуитивно знают это и читают клинические журналы, а не теоретические (фундаментальные). Правда, авторитетные врачи, в особенности преподающие студентам, любят рассуждать о механизмах действия ЛС и механизмах болезней. Это производит впечатление на окружающих и может выглядеть очень убедительным, но не является доказательством правильности вытекающих из рассуждений действий.
Клинические исследования бывают разными. Главное различие между исследованиями - не изучаемое вмешательство и не болезнь, а структура исследования (его архитектура, дизайн). Разные болезни и разные вмешательства могут быть изучены в исследованиях одной структуры.
Самое простое исследование - описание случая болезни или нескольких случаев (серии случаев). Такое исследование обычно указывает на интересный редкий вариант болезни или сочетания болезней, подсказывает врачу возможные исходы, но почти ничего не говорит о том, как следует вести таких больных.
Сложнее исследование типа описание текущей практики . Врач не просто описывает, как он лечил своих больных, но и указывает на обычные исходы, сроки выписки из больницы (вычисляет среднюю тяжесть симптомов, среднюю длительность госпитализации и т. д.), частоту инвалидизации. Такое исследование тоже не доказательно. Если от острого бронхита никто не умер, это совсем не доказывает, что описанное лечение - лучшее. От бронхита и без лечения не умирают. Лишь в редких случаях, когда речь идет о заболевании неизлечимом, описание некоторой практики, в результате которой заметная доля, например 1/4 больных, выздоравливают, примечательно. Такого исследования достаточно, чтобы считать, что надо больных лечить именно так.
Если врач описывает не просто принятую в больнице практику лечения, а результаты лечения некоторым способом, например исходы нового варианта операции при недержании мочи, то это исследование называют клиническим испытанием. Врач создал новый метод, применил его у группы пациентов (испытал) и сообщает о результатах. Такое клиническое испытание представляет для читателей журнала большой интерес. Это ведь не просто опыт работы. Это - данные для оценки эффективности изобретения.
Беда в том, что изобретение высокоэффективных методов лечения случается редко. Чаще новый более эффективный метод лечения лучше старого только на 10-15%. Что это значит? Это значит, что новый метод сокращает срок госпитализации с 15 дней до 12, частоту обострений с ежегодной до четырех за пять лет. Очевидно, что пациент не может заметить такой разницы в частоте обострений, а врач не может заметить уменьшения числа койко-дней на такую величину, поскольку на практике сроки госпитализации не меняются из-за праздников или медленной работы лаборатории. Именно поэтому созданы специальные структуры исследований, позволяющие надежно выявить относительно небольшие преимущества или недостатки новых и старых способов лечения.
Применительно к методам лечения самая надежная структура исследования - контролируемое испытание (КИ). Его главное отличие в том, что результат применения изучаемого метода сравнивают с результатом в контрольной группе. Если сравниваемые группы отличаются друг от друга только тем, как их лечили, то есть все основания считать, что различие в исходах связано с разным лечением. Это надежное доказательство преимуществ или недостатков нового лечения. Такими доказательствами и оперирует ДМ.
Особое значение имеет вариант КИ, называемый рандомизированное контролируемое слепое клиническое испытание . Этот вариант впервые был реализован только в 1946 году. Его отличие состоит в том, что для создания одинаковых групп пациентов применяется метод рандомизации (от англ. random - случайный). При такой структуре исследования больных распределяют в группу нового лечения и в группу сравнения (получающую стандартное лечение или вовсе ничего) случайным образом. Случайным означает не произвольно, как захочется, а в непредсказуемом порядке, например, так, как выпадает брошенная монета орлом или решкой. В результате группы, конечно, получаются не совсем одинаковыми, но важно, что по всем признакам они различаются лишь немного, случайным образом.
Рандомизация также облегчает ослепление (иногда называемое по понятным причинам маскированием ). Ослепление - это проведение КИ таким образом, чтобы пациенты сравниваемых групп не знали, какое лечение они получают - новое или старое. Это нужно для того, чтобы пациенты с равным усердием принимали назначенное лечение и с равным интересом относились к применению дополнительных средств, например народных . Чтобы и медицинский персонал одинаково относился к пациентам сравниваемых групп, в КИ, которые называют двойными слепыми , испытание проводят таким образом, чтобы и медицинские работники не знали, кого они лечат и чье состояние оценивают - пациентов, получающих новое лечение или старое. Это нужно для того, чтобы врач, оценивающий, например, изменения на рентгеновском снимке, одинаково критически относился к нему, независимо от того, каким способом лечили данного пациента.
Такая сложная структура испытания действенности медицинских вмешательств делает испытания дорогими и сложными, но эта сложность - плата за получение надежного доказательства преимущества одного метода лечения перед другим. Поэтому иногда с недопустимой степенью упрощения говорят, что ДМ - это про то, чтобы лечить больных на основании результатов двойных слепых рандомизированных КИ. Это, конечно, не так, поскольку при отсутствии результатов двойных слепых рандомизированных КИ доказательный врач использует существующие данные, результаты более простых исследований, и даже при наличии результатов рандомизированных КИ не игнорирует результаты более простых исследований, а только лишь придает им соответствующий, меньший вес.
Границы применения
Ситуация с использованием доказательств эффективности вмешательства осложнена тем, что медицина не исчерпывается наукой . В ней есть два слагаемых, отражающих ее свойства, обусловленные взаимодействием людей - врачей и пациентов.
1. Эмпатический компонент: особенности отношений и действий, вытекающие из понимания пациента как дружественного человеческого существа.
2. Этический компонент: ограничения и обязанности врача, вытекающие из этических норм.
Роль ДМ в решении этических проблем и построении отношений с пациентом пока невелика. Дело в том, что импульсы, подаваемые внутренним этическим чувством человека, могут быть чужды другим людям, а устремления не обязательно рациональны. Поэтому в современной медицинской практике нормы ДМ сочетаются с этическими правилами, эффективность которых экспериментально не доказана. Нерациональность поведения пациентов и врачей ярко проявляется, например, в случае страдания, в котором медицина не может эффективно помочь пациенту. Многие люди, в том числе врачи, ощущают потребность в том, чтобы сделать хоть что-нибудь. Идти на поводу у этого желания опасно: вмешательства, не приносящие пользу, обязательно приносят вред. Потому, что все вмешательства приносят вред. Единственным рациональным способом действий и в таком случае является использование только вмешательств, которые полезны, а в случае отсутствия таковых - невмешательство. Естественно, что такой подход не исключает применения симптоматических средств, выполнения паллиативных операций, терапии боли. Эти вмешательства эффективны, правда, не в лечении, а в уменьшении страданий пациента, хотя бы временном. Обычно людям трудно смириться с тем, что невмешательство - лучший способ действий, но нередко это именно так.
Из этого следует, что доказательная практика является самым большим добром, которое может сделать врач для пациента. Поэтому можно сказать, что ДМ лежит в фундаменте морального выбора врача. Что же касается проблем психологических, социальных, то в этой сфере действуют те же научные принципы, что и в медицине.
ДМ не отменяет ничего. Она лишь обращает внимание врача на прямые доказательства полезности или бесполезности вмешательств. Уже потому, что не существует надежных доказательных данных об эффективности многих вмешательств, для многих ситуаций, врачу неизбежно в таких случаях придется принимать решения на основе своих знаний о механизмах развития заболевания и механизмах действия ЛС.
Конечно, все слагаемые врачебного решения объединяет опыт врача, включая его багаж знаний и навыков (см. схему). Научные доказательства важны только в том случае, если они относятся к области, приемлемой для пациента и соответствующей особенностям конкретного случая. От врача требуется не только знать научные доказательства, но и владеть приемами обследования пациента для выявления основных особенностей конкретного случая болезни и уметь информировать пациента и выявлять его предпочтения.
ДМ призывает врача отказаться от вопросов: Что это? Как это объясняется? Почему это происходит? Ответы на эти вопросы могут быть интересны, но они имеют отдаленное отношение к ведению конкретного пациента.
ДМ указывает на правильный вопрос - что надо делать? Точнее, лучше ли вмешательство А для состояния В с целью достижения исхода С? Этот способ вопрошания относится не только к лечебным вмешательствам (терапевтическим, хирургическим), но и к диагностике и к профилактике. Только при поиске ответа на такой вопрос можно опереться на результаты научных исследований, которые и доказывают правильность решения об использовании или неиспользовании вмешательства у конкретного пациента.
Новая информационная среда
ДМ отражает новое состояние медицинской науки. В основе этого прогресса лежит развитие нескольких разделов медицины. Это, прежде всего, развитие эпидемиологии как науки не о распространении инфекционных заболеваний, а науки о закономерностях развития и распространения всех болезней, науки о методах исследования медицинской реальности [6] . Именно эпидемиология дает ответы на вопросы о том, существует ли новая болезнь и насколько, например, воздействие ядовитого газа на рабочем месте может влиять на развитие болезни. В клинике эпидемиология дает врачу-исследователю методы проведения исследований.
Во-вторых, это развитие медицинской информации. До конца ХХ века врач, так же, как и другой специалист, чтобы быть в курсе новых открытий, технологий, знаний, должен был учиться и много читать. Для врачей и других специалистов во всех развитых странах была создана система послевузовской (последипломной) подготовки. В СССР и теперь в России она существует в форме периодического усовершенствования . В мире основным направлением ее развития является переход к непрерывному последипломному образованию. Считается не без оснований, что прослушивание лекций раз в пять лет недостаточно для того, чтобы врач был постоянно готов к правильному использованию все новых и новых методов диагностики, лечения и профилактики. Для того чтобы быть современным врачом, владеть сегодняшними, а не вчерашними знаниями, врач должен систематически следить за новыми научными достижениями. Это означает, что надо следить за медицинской литературой. В мире выходит великое множество медицинских журналов и книг. Их просто невозможно прочесть и усвоить.
Информационные технологии конца ХХ века и концепция ДМ решили эту проблему. Электронные средства и Интернет дали врачам возможность быстрого доступа к свежим выпускам журналов. Более того, электронные средства предоставили возможность быстро искать необходимую информацию в базах данных. Например, благодаря финансированию правительства США всему миру доступна база данных MEDLINE. В ней записаны названия и рефераты статей из лучших медицинских журналов мира. Каждая запись снабжена набором ключевых слов. Поэтому если врачу нужно найти публикации по способам эндоскопической пластики при паховой грыже, то он по этим ключевым словам легко найдет все опубликованное в мире, точнее, в лучших журналах мира.
ДМ дала дополнительные средства поиска: можно из всех публикаций по вопросу отобрать только те, которые непосредственно относятся к клинической практике и являются доказательными. Например, отобрать только те статьи, в которых в ходе клинического испытания сравнивали исходы у больных, оперированных обычным способом и через эндоскоп. Анализ таких статей может быстро дать ответ на вопрос: есть ли преимущества эндоскопической операции для данного больного.
Еще одна важная проблема была решена в ХХ веке. Это проблема множественности исследований. Как известно, научные проблемы изучаются многими учеными одновременно, и чем важнее проблема, тем больше исследований проводится. Соответственно, часто возникает ситуация, когда на клинический вопрос врач находит не одну, а несколько статей с результатами испытаний и эти результаты могут не совпадать. Как быть в такой ситуации? Раньше проблема решалась голосованием : три исследования за , одно - против . Но всегда было очевидно, что исследования могут иметь разное методическое качество. Значит, нельзя подходить к ним по принципу одно исследование - один голос .
Современная методология обобщения научных данных состоит в систематическом обзоре и метаанализе. Систематический обзор - это такой обзор литературы, который: 1) включает всю мировую литературу по проблеме и 2) отбрасывает недоброкачественные (недоказательные) исследования. Всю мировую литературу стало возможным включать только после появления электронных средств поиска. До этого врачи не могли проводить такого поиска просто потому, что в доступных им библиотеках коллекции журналов и книг были плохи, да и недостаточно у врача времени, чтобы для решения проблемы отдельного больного проводить несколько дней в библиотечных разысканиях. В старых диссертациях и журнальных статьях нередки выражения типа в доступной нам литературе мы не обнаружили... . Сегодня такого написать уже нельзя.
Отбрасывать недоказательные исследования стало возможным, поскольку улучшилось качество исследований. Это доказано анализами содержания медицинской литературы в конце ХХ века. Исследователь, который готовит систематический обзор, устанавливает критерии для включения исследований в рассмотрение. Те исследования, которые не отвечают критериям, - отбрасываются. Выводы делаются на основании доброкачественных исследований. Например, в странах бывшего СССР широко распространено применение низкоэнергетического лазерного излучения для лечения разных болезней. Помогает ли оно? Существуют тысячи публикаций об исследованиях разной структуры при разных болезнях. Однако если отбросить описания случаев и описания текущей практики, а также испытания, в которых не было ослепления и рандомизации, то оказывается, что приемлемых по качеству исследований очень мало. Применительно ко многим болезням, при которых лазеры применяют, доброкачественных доказательств нет вообще.
Если обнаруживается несколько доброкачественных исследований, то у составителя систематического обзора возникает дополнительная задача: надо результаты этих исследований обобщить так, чтобы дать врачу одну окончательную оценку. Эта оценка не может быть просто качественной: ЛС помогает. Оценка должна быть количественной, т. е. указывать на размер эффекта. Например, при гриппе типа А противовирусный препарат ремантадин помогает. Но насколько? При условии начала лечения в первый день проявлений болезни регулярный прием препарата приводит к сокращению болезни на один день. Для того чтобы получить такую количественную оценку обобщением результатов нескольких испытаний, применяют статистические (математические) процедуры, называемые метаанализом , т. е. анализом за пределами обычного анализа отдельного исследования.
Конечно, врачу было бы хорошо не читать тысячи статей, а иметь доступ к обобщениям результатов отдельных исследований, т. е. к систематическим обзорам. Еще 20 лет назад систематические обзоры были большой редкостью. 10 лет назад большая группа медиков из разных стран создали Кокрановское сотрудничество (www.cochrane.org) - организацию, названную по имени английского эпидемиолога Арчи Кокрана, впервые призвавшего оценить эффективность всех лечебных вмешательств путем обобщения (систематического обзора) результатов всех клинических испытаний. Организация ставит своей задачей создание систематических обзоров, поддержание их актуальности (свежести) и предоставление врачам мира доступа к результатам этих обзоров. На интернет-сайте организации любой человек может найти самые надежные сведения о действенности отдельных вмешательств. Все обзоры построены по принципу, упомянутому выше, - отвечают на вопрос, лучше ли вмешательство А для состояния В с целью достижения исхода С, чем другое вмешательство или невмешательство.
Идея обобщения оказалась плодотворной. Недавно было создано по подобию Кокрановского Кэмпбелловское сотрудничество (http:// www.campbellcollaboration.org). Эта организация готовит систематические обзоры эффектов вмешательств в социальной сфере (педагогика, криминология и проч.).
Иными словами, ДМ как современное явление основана на использовании интеллектуальных достижений второй половины ХХ века. У доказательного врача сегодня есть замечательные надежные источники информации, прежде всего кокрановские обзоры. Появились и справочники нового типа, в которых рекомендации основываются на анализе, близком к анализу в кокрановских обзорах (справочник Доказательная медицина , http://www.mediasphera.ru/books.htm).
Доказательная медицина не могла возникнуть ранее 1980-х годов просто по той причине, что для поиска лучшей информации не было средств, а врачи по-настоящему не знали, что такое важная для практики информация. Теперь при наличии некоторых специальных знаний по ДМ каждый врач может быстро и эффективно искать, критически оценивать информацию и применять ее в своей работе.
Энтузиасты полагают не без оснований, что развитие доказательной медицины будет содействовать прогрессу здравоохранения в гораздо большей степени, чем крупные собственно научные проекты, такие, например, как проект Геном человека . Практика пока оправдывает эти надежды.
--------------------------------------------------------------------------------
[1] Мы используем термин действенность - эквивалент англ. "efficacy" для обозначения эффективности вмешательства, например способа лечения, в экспериментальных условиях. Иначе этот способ измерения и выражения эффективности называют идеальной эффективностью или эффективностью в контролируемых условиях . В реальных условиях медицинской практики эффективность по разным причинам обычно ниже. Ее иногда называют реальной эффективностью .
[2] Народному названию простуда , исходящему из предположения о том, что болезнь возникает от охлаждения, соответствуют разные болезни. Эту совокупность болезней сто лет назад врачи называли катаром верхних дыхательных путей , в середине ХХ века - острыми респираторными заболеваниями , потом острыми респираторными вирусными инфекциями , а теперь гриппом и гриппоподобными заболеваниями . Такая неопределенность существует потому, что эти болезни, вызываемые разными микроорганизмами, похожи по своему течению, а лечение их в основном сводится к симптоматическому, т. е. к облегчению проявлений болезни.
[3] Сойфер В. Н. Власть и наука: история разгрома генетики в СССР. Tenafly, NJ: Hermitage, 1989.
[4] Ярошевский М. Г. Как предали Ивана Павлова. Репрессированная наука. СПб.: Наука, 1994. С. 76-82.
[5] Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М: Медиасфера, 2001.
[6] Власов В. В. Эпидемиология в современной России // Междунар. журн. мед. практики. 2001. 2 С. 27-31 [http://www.mediasphera.ru/mjmp/ 2001/2/r2-01-7.htm].
http://groups.google.ru/group/Jalalov/msg/b8de3b430cba25d2?hl=ru&
Доказательная медицина (ДМ) сформировалась в восьмидесятые годы ХХ века. Словами Доказательная медицина 10 лет назад перевели на русский английское Evidence based medicine (EBM, существуют и другие версии перевода: научно-доказательная медицина; медицина, основанная на доказательствах).
ДM - это разновидность медицинской практики, отличающаяся применением к лечению отдельного пациента только вмешательств, полезность которых доказана в доброкачественных научных исследованиях.
Особенности подхода
В научном подходе к медицине есть два компонента: дедуктивный и эмпирический. Они оба являются научными, поскольку разными способами дают обобщаемое знание, т. е. знание, переносимое на иные ситуации, на других больных, другого возраста и в других странах.
Традиционно главным в медицине считался дедуктивный компонент знания - понимание причин болезней, механизмов их развития, механизмов действия лекарственных средств (ЛС) и хирургических операций. К сожалению, медицина и наука вообще имеют недостаточно знаний о многих болезнях, некоторые болезни остаются загадочными - ни причина, ни механизмы развития не известны. Иногда только кажется, что причина болезни известна. Так, до открытия микроорганизма, вызывающего язвенную болезнь, ее лечили содой, сном, резекцией желудка и многими другими методами. Для каждого метода лечения были свои объяснения-обоснования, своя теория язвенной болезни: нервная, самопереваривания слизистой оболочки желудка и т. д. Уже поэтому интеллектуально привлекательный дедуктивный подход не может быть эффективным, т. е. с известной вероятностью приносящим ожидаемый результат: если идея не соответствует истине, обычно выводы из этой идеи ложны. История, конечно, знает множество случаев, когда на основе ложных теоретических посылок делались правильные практические выводы, но это все же редкие исключения.
В медицине одновременно всегда существовал другой подход, эмпирический (прагматический): тот метод лечения лучше, который лучше помогает пациентам. При этом не важно, знаем мы, как этот метод действует, или нет [1] . Например, точно не известно, почему однократная инъекция гормонального препарата дексаметазона женщине, у которой начались преждевременно роды, значительно снижает вероятность смерти незрелого новорожденного и осложнений у матери. Но известно, что это вмешательство действует, значит, его надо применять.
Конечно, интересно знать, почему, каким образом действенное вмешательство помогает предотвратить нежелательный исход. Это знание особенно полезно ученым, разрабатывающим новые ЛС на основе знания о механизмах развития болезни и знания о действии ЛС. Полезно это знание и врачам. Иногда дедукция - вывод о правильном способе действий на основе имеющихся знаний - позволяет успешно лечить больных в ситуации, когда нет эмпирических доказательств эффективности лечения. Например, не проводятся испытания действенности многих ЛС на детях. Соответственно, врачам-педиатрам приходится полагаться на представления о механизме действия ЛС и применять его на основе знаний эффекта у взрослых или не применять. С другой стороны, иногда можно применять проверенное, действенное ЛС более эффективно, если известны механизмы его действия; можно предполагать возможные побочные эффекты лечения, взаимодействие с другими ЛС, которые принимает больной.
В идеальном мире знания профессионала полны, а все, что он делает, имеет известную действенность. Увы, в реальном мире о многих болезнях знания неполны, а наличные средства лечения могут быть непроверенными. Причем такое положение может сохраняться длительно. Например, предполагаемое лечебное действие густого куриного бульона при простуде [2] не было проверено в эксперименте, несмотря на то что средство это применяют с библейских времен. Точно так же обильное питье при простуде , рекомендуемое врачами по крайней мере 100 лет, возможно, не приносит облегчения и даже может ухудшать самочувствие.
Знания механизма действия ЛС позволяют предположить, что некоторое вмешательство полезно, но не доказывают полезности ЛС для лечения конкретной болезни. Например, значительная доля больных при повреждении сердечной мышцы от недостатка притока крови (инфаркт миокарда) умирают от нарушения ритма сердца. Существуют ЛС, успешно помогающие против аритмии, но не уменьшающие, а даже увеличивающие летальность от инфаркта. Другой пример. У пожилых людей нередко снижается плотность костной ткани и учащаются переломы. Есть ЛС, которые успешно увеличивают плотность костной ткани, но не предотвращают переломов. Примеров того, как лекарство производит в организме желаемые изменения, но не помогает в лечении болезни, довольно.
Поэтому для обоснования лечения конкретного пациента лучше иметь не столько научные соображения о том, как развивается болезнь, а научные доказательства того, что у таких пациентов такое вмешательство помогает достичь таких результатов (желаемых, полезных для пациента).
Эпоха просвещенного скептицизма
Различие между донаучными и научными теориями не так просто, как кажется. Ясно, что из наблюдения, сделанного в Древнем Египте, как священная птица ибис якобы вставляет себе клюв в задний проход и запускает туда воду, не следует, что промывание толстой кишки водой полезно для здоровья. Однако и более причудливые построения продолжают жить в современном мире. Пример - гомеопатия. Эта относительно недавно появившаяся система лечения основана на предположении, что со снижением дозы вещества его действие на организм не исчезает, а меняется на обратное: вещество, которое в обычных дозах вызывает явления, подобные болезни (отек слизистых), в малых дозах будет устранять такой отек. Это предположение противоречит совокупности знаний научной медицины, и создатель гомеопатии Самуэль Ганеман прямо заявлял, что его система противостоит медицине (последнюю он называл аллопатией). Тем не менее, гомеопатия процветает в некоторых современных медицинских учреждениях.
Эмпирический компонент - это то, что мы называем доказательствами эффективности. Безотносительно того, есть ли теории и насколько они правильны, опыт дает знания о том, действует вмешательство или нет. Опыт не следует идеализировать. Надо различать опыт как совокупность повторных действий в известных ситуациях и опыт как технологически более или менее сложную практику изучения последствий некоторых действий (исследования, синоним эксперимента). Если не делать различия, не ощущать разницы, то возникают причудливые явления вроде опытничества времен Трофима Лысенко [3] . Тогда тысячи методически неподготовленных советских людей, преимущественно крестьян, были вовлечены в бессистемные манипуляции с растениями с благородными целями, но без шансов на получение интересного кому-либо результата. Поскольку Лысенко, Лепешинская, Бошьян и многие другие выдвиженцы сталинских времен не имели достаточного образования, они не понимали критики своих результатов со стороны нормальных ученых.
Нужны именно научные доказательства, т. е. результаты доброкачественных клинических исследований. Клинические исследования в этом смысле противостоят лабораторным: они ориентированы преимущественно не на поиск объяснений заболевания, а на испытание средств лечения или профилактики, точности методов диагностики и точности предсказания течения заболевания.
Первые упоминания о предложениях опираться на данные об исходах заболеваний в оценке работы врача или действенности ЛС относятся к XVIII веку. Однако эти попытки были редким исключением, и до конца XIX века способ лечения оценивался на основе ссылок на авторитетное мнение и исходя из согласия с общепринятой теорией. Игнаций Земмельвейс, успешно предотвращавший родильную горячку, не был признан современниками и умер в желтом доме. Причина проста - он предположил невероятное: причина горячки (инфекции) находится на руках акушеров, и руки надо мыть.
Для того чтобы к концу ХХ века перейти в нынешнюю доказательную фазу, медицина должна была пройти через периоды смены увлечений разными теориями болезней. Важнейшим этапом был отказ научной медицины от поиска универсальной теории для всех болезней. Пожалуй, последним всплеском этого древнего устремления была так наз. теория нервизма, которую в СССР коммунистическая партия навязывала под именем Павловской теории . Эта теория претендовала на то, чтобы объяснить все или почти все болезненные явления процессами в нервной системе [4] .
В XIX веке медицина пережила важный период разочарования и терапевтического нигилизма , связанный с тем, что врачи узнали об ограниченной эффективности и даже бесполезности самых распространенных способов лечения (кровопускание, клизмы и слабительное). Из этого состояния медицина вышла благодаря фундаментальным исследованиям болезней, предложившим по-настоящему эффективные вмешательства, например сульфаниламиды при лечении инфекций вместо кровопускания и банок, вакцины для профилактики инфекций. Собственно, понимание того, что в арсенале медицины наряду с высокоэффективными способами лечения (антибиотики при воспалении легких) сохраняются древние средства с неизвестной эффективностью (кровососные банки на спину при воспалении легких), и привело к возникновению ДМ.
Отцы-основатели доказательной медицины усматривали существо ее в просвещенном скептицизме . Действительно, доказательный врач должен скептически рассматривать предложения использовать любое средство и принимать их только тогда, когда будут предъявлены доказательства его действенности. Доказательный врач должен и существующую практику рассматривать критически. Именно благодаря появлению доброкачественных данных, доказывающих бесполезность кровососных банок и горчичников, их перестали применять при воспалении легких [5] .
Медицина всегда была наукой, но представления о том, что такое наука , научное доказательство, со временем менялись. Относительно поздно, только во второй половине ХХ века сформировалось представление о том, какие методы научного опыта (эксперимента) надо применять для того, чтобы оценить клиническую эффективность методов диагностики и лечения. Медицина становится доказательной только в смысле основания действий врача прямыми доказательствами правильности действий.
Доброкачественные доказательства
Знания о действии ЛС на концентрацию натрия в крови или о характере поражения клеток при данной болезни можно получить в лаборатории, на животных, на культуре клеток. Знания о действии ЛС на течение болезни можно получить только в клинике. Поэтому для врача, для медицинской практики в целом не столь важны фундаментальные исследования, сколько исследования клинические. Врачи интуитивно знают это и читают клинические журналы, а не теоретические (фундаментальные). Правда, авторитетные врачи, в особенности преподающие студентам, любят рассуждать о механизмах действия ЛС и механизмах болезней. Это производит впечатление на окружающих и может выглядеть очень убедительным, но не является доказательством правильности вытекающих из рассуждений действий.
Клинические исследования бывают разными. Главное различие между исследованиями - не изучаемое вмешательство и не болезнь, а структура исследования (его архитектура, дизайн). Разные болезни и разные вмешательства могут быть изучены в исследованиях одной структуры.
Самое простое исследование - описание случая болезни или нескольких случаев (серии случаев). Такое исследование обычно указывает на интересный редкий вариант болезни или сочетания болезней, подсказывает врачу возможные исходы, но почти ничего не говорит о том, как следует вести таких больных.
Сложнее исследование типа описание текущей практики . Врач не просто описывает, как он лечил своих больных, но и указывает на обычные исходы, сроки выписки из больницы (вычисляет среднюю тяжесть симптомов, среднюю длительность госпитализации и т. д.), частоту инвалидизации. Такое исследование тоже не доказательно. Если от острого бронхита никто не умер, это совсем не доказывает, что описанное лечение - лучшее. От бронхита и без лечения не умирают. Лишь в редких случаях, когда речь идет о заболевании неизлечимом, описание некоторой практики, в результате которой заметная доля, например 1/4 больных, выздоравливают, примечательно. Такого исследования достаточно, чтобы считать, что надо больных лечить именно так.
Если врач описывает не просто принятую в больнице практику лечения, а результаты лечения некоторым способом, например исходы нового варианта операции при недержании мочи, то это исследование называют клиническим испытанием. Врач создал новый метод, применил его у группы пациентов (испытал) и сообщает о результатах. Такое клиническое испытание представляет для читателей журнала большой интерес. Это ведь не просто опыт работы. Это - данные для оценки эффективности изобретения.
Беда в том, что изобретение высокоэффективных методов лечения случается редко. Чаще новый более эффективный метод лечения лучше старого только на 10-15%. Что это значит? Это значит, что новый метод сокращает срок госпитализации с 15 дней до 12, частоту обострений с ежегодной до четырех за пять лет. Очевидно, что пациент не может заметить такой разницы в частоте обострений, а врач не может заметить уменьшения числа койко-дней на такую величину, поскольку на практике сроки госпитализации не меняются из-за праздников или медленной работы лаборатории. Именно поэтому созданы специальные структуры исследований, позволяющие надежно выявить относительно небольшие преимущества или недостатки новых и старых способов лечения.
Применительно к методам лечения самая надежная структура исследования - контролируемое испытание (КИ). Его главное отличие в том, что результат применения изучаемого метода сравнивают с результатом в контрольной группе. Если сравниваемые группы отличаются друг от друга только тем, как их лечили, то есть все основания считать, что различие в исходах связано с разным лечением. Это надежное доказательство преимуществ или недостатков нового лечения. Такими доказательствами и оперирует ДМ.
Особое значение имеет вариант КИ, называемый рандомизированное контролируемое слепое клиническое испытание . Этот вариант впервые был реализован только в 1946 году. Его отличие состоит в том, что для создания одинаковых групп пациентов применяется метод рандомизации (от англ. random - случайный). При такой структуре исследования больных распределяют в группу нового лечения и в группу сравнения (получающую стандартное лечение или вовсе ничего) случайным образом. Случайным означает не произвольно, как захочется, а в непредсказуемом порядке, например, так, как выпадает брошенная монета орлом или решкой. В результате группы, конечно, получаются не совсем одинаковыми, но важно, что по всем признакам они различаются лишь немного, случайным образом.
Рандомизация также облегчает ослепление (иногда называемое по понятным причинам маскированием ). Ослепление - это проведение КИ таким образом, чтобы пациенты сравниваемых групп не знали, какое лечение они получают - новое или старое. Это нужно для того, чтобы пациенты с равным усердием принимали назначенное лечение и с равным интересом относились к применению дополнительных средств, например народных . Чтобы и медицинский персонал одинаково относился к пациентам сравниваемых групп, в КИ, которые называют двойными слепыми , испытание проводят таким образом, чтобы и медицинские работники не знали, кого они лечат и чье состояние оценивают - пациентов, получающих новое лечение или старое. Это нужно для того, чтобы врач, оценивающий, например, изменения на рентгеновском снимке, одинаково критически относился к нему, независимо от того, каким способом лечили данного пациента.
Такая сложная структура испытания действенности медицинских вмешательств делает испытания дорогими и сложными, но эта сложность - плата за получение надежного доказательства преимущества одного метода лечения перед другим. Поэтому иногда с недопустимой степенью упрощения говорят, что ДМ - это про то, чтобы лечить больных на основании результатов двойных слепых рандомизированных КИ. Это, конечно, не так, поскольку при отсутствии результатов двойных слепых рандомизированных КИ доказательный врач использует существующие данные, результаты более простых исследований, и даже при наличии результатов рандомизированных КИ не игнорирует результаты более простых исследований, а только лишь придает им соответствующий, меньший вес.
Границы применения
Ситуация с использованием доказательств эффективности вмешательства осложнена тем, что медицина не исчерпывается наукой . В ней есть два слагаемых, отражающих ее свойства, обусловленные взаимодействием людей - врачей и пациентов.
1. Эмпатический компонент: особенности отношений и действий, вытекающие из понимания пациента как дружественного человеческого существа.
2. Этический компонент: ограничения и обязанности врача, вытекающие из этических норм.
Роль ДМ в решении этических проблем и построении отношений с пациентом пока невелика. Дело в том, что импульсы, подаваемые внутренним этическим чувством человека, могут быть чужды другим людям, а устремления не обязательно рациональны. Поэтому в современной медицинской практике нормы ДМ сочетаются с этическими правилами, эффективность которых экспериментально не доказана. Нерациональность поведения пациентов и врачей ярко проявляется, например, в случае страдания, в котором медицина не может эффективно помочь пациенту. Многие люди, в том числе врачи, ощущают потребность в том, чтобы сделать хоть что-нибудь. Идти на поводу у этого желания опасно: вмешательства, не приносящие пользу, обязательно приносят вред. Потому, что все вмешательства приносят вред. Единственным рациональным способом действий и в таком случае является использование только вмешательств, которые полезны, а в случае отсутствия таковых - невмешательство. Естественно, что такой подход не исключает применения симптоматических средств, выполнения паллиативных операций, терапии боли. Эти вмешательства эффективны, правда, не в лечении, а в уменьшении страданий пациента, хотя бы временном. Обычно людям трудно смириться с тем, что невмешательство - лучший способ действий, но нередко это именно так.
Из этого следует, что доказательная практика является самым большим добром, которое может сделать врач для пациента. Поэтому можно сказать, что ДМ лежит в фундаменте морального выбора врача. Что же касается проблем психологических, социальных, то в этой сфере действуют те же научные принципы, что и в медицине.
ДМ не отменяет ничего. Она лишь обращает внимание врача на прямые доказательства полезности или бесполезности вмешательств. Уже потому, что не существует надежных доказательных данных об эффективности многих вмешательств, для многих ситуаций, врачу неизбежно в таких случаях придется принимать решения на основе своих знаний о механизмах развития заболевания и механизмах действия ЛС.
Конечно, все слагаемые врачебного решения объединяет опыт врача, включая его багаж знаний и навыков (см. схему). Научные доказательства важны только в том случае, если они относятся к области, приемлемой для пациента и соответствующей особенностям конкретного случая. От врача требуется не только знать научные доказательства, но и владеть приемами обследования пациента для выявления основных особенностей конкретного случая болезни и уметь информировать пациента и выявлять его предпочтения.
ДМ призывает врача отказаться от вопросов: Что это? Как это объясняется? Почему это происходит? Ответы на эти вопросы могут быть интересны, но они имеют отдаленное отношение к ведению конкретного пациента.
ДМ указывает на правильный вопрос - что надо делать? Точнее, лучше ли вмешательство А для состояния В с целью достижения исхода С? Этот способ вопрошания относится не только к лечебным вмешательствам (терапевтическим, хирургическим), но и к диагностике и к профилактике. Только при поиске ответа на такой вопрос можно опереться на результаты научных исследований, которые и доказывают правильность решения об использовании или неиспользовании вмешательства у конкретного пациента.
Новая информационная среда
ДМ отражает новое состояние медицинской науки. В основе этого прогресса лежит развитие нескольких разделов медицины. Это, прежде всего, развитие эпидемиологии как науки не о распространении инфекционных заболеваний, а науки о закономерностях развития и распространения всех болезней, науки о методах исследования медицинской реальности [6] . Именно эпидемиология дает ответы на вопросы о том, существует ли новая болезнь и насколько, например, воздействие ядовитого газа на рабочем месте может влиять на развитие болезни. В клинике эпидемиология дает врачу-исследователю методы проведения исследований.
Во-вторых, это развитие медицинской информации. До конца ХХ века врач, так же, как и другой специалист, чтобы быть в курсе новых открытий, технологий, знаний, должен был учиться и много читать. Для врачей и других специалистов во всех развитых странах была создана система послевузовской (последипломной) подготовки. В СССР и теперь в России она существует в форме периодического усовершенствования . В мире основным направлением ее развития является переход к непрерывному последипломному образованию. Считается не без оснований, что прослушивание лекций раз в пять лет недостаточно для того, чтобы врач был постоянно готов к правильному использованию все новых и новых методов диагностики, лечения и профилактики. Для того чтобы быть современным врачом, владеть сегодняшними, а не вчерашними знаниями, врач должен систематически следить за новыми научными достижениями. Это означает, что надо следить за медицинской литературой. В мире выходит великое множество медицинских журналов и книг. Их просто невозможно прочесть и усвоить.
Информационные технологии конца ХХ века и концепция ДМ решили эту проблему. Электронные средства и Интернет дали врачам возможность быстрого доступа к свежим выпускам журналов. Более того, электронные средства предоставили возможность быстро искать необходимую информацию в базах данных. Например, благодаря финансированию правительства США всему миру доступна база данных MEDLINE. В ней записаны названия и рефераты статей из лучших медицинских журналов мира. Каждая запись снабжена набором ключевых слов. Поэтому если врачу нужно найти публикации по способам эндоскопической пластики при паховой грыже, то он по этим ключевым словам легко найдет все опубликованное в мире, точнее, в лучших журналах мира.
ДМ дала дополнительные средства поиска: можно из всех публикаций по вопросу отобрать только те, которые непосредственно относятся к клинической практике и являются доказательными. Например, отобрать только те статьи, в которых в ходе клинического испытания сравнивали исходы у больных, оперированных обычным способом и через эндоскоп. Анализ таких статей может быстро дать ответ на вопрос: есть ли преимущества эндоскопической операции для данного больного.
Еще одна важная проблема была решена в ХХ веке. Это проблема множественности исследований. Как известно, научные проблемы изучаются многими учеными одновременно, и чем важнее проблема, тем больше исследований проводится. Соответственно, часто возникает ситуация, когда на клинический вопрос врач находит не одну, а несколько статей с результатами испытаний и эти результаты могут не совпадать. Как быть в такой ситуации? Раньше проблема решалась голосованием : три исследования за , одно - против . Но всегда было очевидно, что исследования могут иметь разное методическое качество. Значит, нельзя подходить к ним по принципу одно исследование - один голос .
Современная методология обобщения научных данных состоит в систематическом обзоре и метаанализе. Систематический обзор - это такой обзор литературы, который: 1) включает всю мировую литературу по проблеме и 2) отбрасывает недоброкачественные (недоказательные) исследования. Всю мировую литературу стало возможным включать только после появления электронных средств поиска. До этого врачи не могли проводить такого поиска просто потому, что в доступных им библиотеках коллекции журналов и книг были плохи, да и недостаточно у врача времени, чтобы для решения проблемы отдельного больного проводить несколько дней в библиотечных разысканиях. В старых диссертациях и журнальных статьях нередки выражения типа в доступной нам литературе мы не обнаружили... . Сегодня такого написать уже нельзя.
Отбрасывать недоказательные исследования стало возможным, поскольку улучшилось качество исследований. Это доказано анализами содержания медицинской литературы в конце ХХ века. Исследователь, который готовит систематический обзор, устанавливает критерии для включения исследований в рассмотрение. Те исследования, которые не отвечают критериям, - отбрасываются. Выводы делаются на основании доброкачественных исследований. Например, в странах бывшего СССР широко распространено применение низкоэнергетического лазерного излучения для лечения разных болезней. Помогает ли оно? Существуют тысячи публикаций об исследованиях разной структуры при разных болезнях. Однако если отбросить описания случаев и описания текущей практики, а также испытания, в которых не было ослепления и рандомизации, то оказывается, что приемлемых по качеству исследований очень мало. Применительно ко многим болезням, при которых лазеры применяют, доброкачественных доказательств нет вообще.
Если обнаруживается несколько доброкачественных исследований, то у составителя систематического обзора возникает дополнительная задача: надо результаты этих исследований обобщить так, чтобы дать врачу одну окончательную оценку. Эта оценка не может быть просто качественной: ЛС помогает. Оценка должна быть количественной, т. е. указывать на размер эффекта. Например, при гриппе типа А противовирусный препарат ремантадин помогает. Но насколько? При условии начала лечения в первый день проявлений болезни регулярный прием препарата приводит к сокращению болезни на один день. Для того чтобы получить такую количественную оценку обобщением результатов нескольких испытаний, применяют статистические (математические) процедуры, называемые метаанализом , т. е. анализом за пределами обычного анализа отдельного исследования.
Конечно, врачу было бы хорошо не читать тысячи статей, а иметь доступ к обобщениям результатов отдельных исследований, т. е. к систематическим обзорам. Еще 20 лет назад систематические обзоры были большой редкостью. 10 лет назад большая группа медиков из разных стран создали Кокрановское сотрудничество (www.cochrane.org) - организацию, названную по имени английского эпидемиолога Арчи Кокрана, впервые призвавшего оценить эффективность всех лечебных вмешательств путем обобщения (систематического обзора) результатов всех клинических испытаний. Организация ставит своей задачей создание систематических обзоров, поддержание их актуальности (свежести) и предоставление врачам мира доступа к результатам этих обзоров. На интернет-сайте организации любой человек может найти самые надежные сведения о действенности отдельных вмешательств. Все обзоры построены по принципу, упомянутому выше, - отвечают на вопрос, лучше ли вмешательство А для состояния В с целью достижения исхода С, чем другое вмешательство или невмешательство.
Идея обобщения оказалась плодотворной. Недавно было создано по подобию Кокрановского Кэмпбелловское сотрудничество (http:// www.campbellcollaboration.org). Эта организация готовит систематические обзоры эффектов вмешательств в социальной сфере (педагогика, криминология и проч.).
Иными словами, ДМ как современное явление основана на использовании интеллектуальных достижений второй половины ХХ века. У доказательного врача сегодня есть замечательные надежные источники информации, прежде всего кокрановские обзоры. Появились и справочники нового типа, в которых рекомендации основываются на анализе, близком к анализу в кокрановских обзорах (справочник Доказательная медицина , http://www.mediasphera.ru/books.htm).
Доказательная медицина не могла возникнуть ранее 1980-х годов просто по той причине, что для поиска лучшей информации не было средств, а врачи по-настоящему не знали, что такое важная для практики информация. Теперь при наличии некоторых специальных знаний по ДМ каждый врач может быстро и эффективно искать, критически оценивать информацию и применять ее в своей работе.
Энтузиасты полагают не без оснований, что развитие доказательной медицины будет содействовать прогрессу здравоохранения в гораздо большей степени, чем крупные собственно научные проекты, такие, например, как проект Геном человека . Практика пока оправдывает эти надежды.
--------------------------------------------------------------------------------
[1] Мы используем термин действенность - эквивалент англ. "efficacy" для обозначения эффективности вмешательства, например способа лечения, в экспериментальных условиях. Иначе этот способ измерения и выражения эффективности называют идеальной эффективностью или эффективностью в контролируемых условиях . В реальных условиях медицинской практики эффективность по разным причинам обычно ниже. Ее иногда называют реальной эффективностью .
[2] Народному названию простуда , исходящему из предположения о том, что болезнь возникает от охлаждения, соответствуют разные болезни. Эту совокупность болезней сто лет назад врачи называли катаром верхних дыхательных путей , в середине ХХ века - острыми респираторными заболеваниями , потом острыми респираторными вирусными инфекциями , а теперь гриппом и гриппоподобными заболеваниями . Такая неопределенность существует потому, что эти болезни, вызываемые разными микроорганизмами, похожи по своему течению, а лечение их в основном сводится к симптоматическому, т. е. к облегчению проявлений болезни.
[3] Сойфер В. Н. Власть и наука: история разгрома генетики в СССР. Tenafly, NJ: Hermitage, 1989.
[4] Ярошевский М. Г. Как предали Ивана Павлова. Репрессированная наука. СПб.: Наука, 1994. С. 76-82.
[5] Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М: Медиасфера, 2001.
[6] Власов В. В. Эпидемиология в современной России // Междунар. журн. мед. практики. 2001. 2 С. 27-31 [http://www.mediasphera.ru/mjmp/ 2001/2/r2-01-7.htm].
http://groups.google.ru/group/Jalalov/msg/b8de3b430cba25d2?hl=ru&
Доказательная медицина и критические состояния
http://www.rusmg.ru/php/content.php?id=2064
опубликовано 22.02.2005 (Московское время 16:49) -->
С.В. Царенко, Г.К. Болякина НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Всероссийский институт научной и технической информации (ВИНИТИ) РАН), Москва
В 2000 г. мы уже обращались к вопросам методологии доказательной медицины в клинической практике анестезиологов и реаниматологов [4]. К сожалению, за прошедшее время почти ничего не изменилось ни в отечественных исследованиях, ни на практике. В связи с этим в предлагаемом сообщении будут затронуты наиболее важные, на наш взгляд, положения доказательной медицины, без знания и понимания которых невозможно читать и оценивать зарубежные статьи, а также планировать и осуществлять исследования, отвечающие современным требованиям медицинской науки и клинической практики [2].
Как известно, на рубеже 80-90-х годов ХХ века родилась новая наука – клиническая эпидемиология, которая отбирает и систематизирует достоверные результаты различных методов диагностики и лечения [9]. Целью клинической эпидемиологии являются разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. Для исключения систематических ошибок учитывают особенности отбора пациентов (сравниваемые группы пациентов различаются только по изучаемому признаку, но не по другим факторам, влияющим на исход). Кроме того, проводят оценку вмешивающихся факторов (не должно быть связи одного фактора с другим и искажения эффекта одного фактора эффектом другого). Обязательным является внимание к методам измерения (в сравниваемых группах больных используются разные методы измерения). Случайных ошибок избежать нельзя, но степень их влияния можно оценить количественно с помощью статистических методов.
Главный постулат клинической эпидемиологии – каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название "evidence-base medicine" – медицина, основанная на доказательствах, или доказательная медицина. Согласно принципам доказательной медицины в диагностике, лечении и профилактике заболеваний должны использоваться только те методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными исследованиями. Верно и обратное. Методы, неэффективность которых доказана, не должны использоваться. Сложнее обстоит дело с использованием в широкой повседневной практике методов, эффективность которых не подтверждена еще в рамках доказательной медицины. Скорее всего, на широкое внедрение этих методов должен быть наложен временный мораторий.
Каким же требованиям должны соответствовать исследования, результаты которых можно рассматривать в качестве руководства к действию? Пожалуй, наиболее важные следующие:
Правильная организация (дизайн) исследования и математически обоснованный способ рандомизации.
Четко обозначенные и соблюденные критерии включения и исключения из исследования.
Правильный выбор критериев исхода болезни под влиянием лечения и без него.
Корректное использование статистических методов обработки данных.
С точки зрения организации различают следующие типы клинических исследований: экспериментальные (или контролированные, с преднамеренным вмешательством) и обсервационные. В экспериментальных исследованиях (в смысле организации исследований, а не использования животных) исследователь может контролировать или манипулировать тем фактором, влияние которого на исход болезни подлежит изучению и анализу. При отсутствии этой возможности исследования относятся к обсервационным. Несмотря на очевидное преимущество экспериментальных исследований, к обсервационным не следует относиться свысока. Более того, хорошо организованное обсервационное исследование гораздо информативнее плохо выполненного экспериментального.
Обсервационные исследования могут быть проспективными и ретроспективными. Безусловно, проспективные исследования предпочтительнее ретроспективных ввиду большей точности способа и временных интервалов сбора информации. По дизайну (организации) обсервационные исследования делятся на одномоментные (иногда также называются поперечными) и продольные, или лонгитудинальные исследования (т.е. проводимые на протяжении определенного временного интервала). К поперечным обсервационным исследованиям относят описание случая, исследование серии случаев, к продольным – исследование “случай-контроль”, когортное исследование. Исследование “случай-контроль” представляют собой ретроспективную оценку различий группы пациентов с той или иной болезнью (“случай”) и без этой болезни (“контроль”). Когортное исследование позволяет производить проспективное наблюдение за выделенной группой населения (когортой).
Экспериментальные исследования обязательно используют одну группу пациентов, которая подвергается тому или иному способу лечения (основная), и контрольную. В качестве контроля может служить и сам больной до лечения. Кроме того, основная (экспериментальная) и контрольная группа могут меняться местами по ходу исследования. Такой перекрестный дизайн позволяет уменьшить различия между группами больных, однако увеличивает вероятность ошибок из-за изменений патологического процесса во времени.
Обязательным условием хорошо спланированного экспериментального исследования является проведение рандомизации. Дословный перевод английского "random" означает "сделанный или выбранный наугад, случайный, беспорядочный". По некоторым данным, на сегодняшний день около 20% статей, публикуемых в ведущих медицинских журналах мира, содержат результаты рандомизированных исследований. Под рандомизацией понимают процедуру, обеспечивающую случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы. Следует особо подчеркнуть, что рандомизацию проводят уже после того, как больной включен в испытание в соответствии с протоколом клинического исследования. Специалисты, занимающиеся этой проблемой, подчеркивают, что случайное, или рандомизированное, разделение не является синонимом беспорядочного, при котором процесс разделения не поддается математическому описанию. Рандомизация считается плохо организованной при разделении больных на группы по номеру истории болезни, страхового полиса или дате рождения. Лучше всего пользоваться таблицей случайных чисел, методом конвертов или путем централизованного компьютерного распределения вариантов лечения [2, 6, 7, 8, 9]. К сожалению, упоминание о процессе рандомизации не означает правильного ее проведения. Очень часто в статьях не указывается способ рандомизации, что ставит под сомнение хорошую организацию исследования.
Некоторые исследователи предпочитают перед началом испытания распределить пациентов по подгруппам с одинаковым прогнозом и только потом рандомизировать их отдельно в каждой подгруппе (стратификационная рандомизация). Корректность стратификационной рандомизации признается далеко не всеми [9].
Исследования могут быть одноцентровыми или многоцентровыми. В одном лечебном учреждении за короткий срок очень трудно сформировать выборку, однородную по всем прогностическим признакам, поэтому в испытания часто включаются несколько учреждений (многоцентровые исследования). Рандомизированные исследования могут быть открытыми и “слепыми” (маскированными). Открытым рандомизированное испытание считается в том случае, если и пациент, и врач сразу после проведения рандомизации узнают о том, какой вид лечения будет применен у данного больного. При слепом исследовании больному не сообщается о виде применяемого лечения, и этот момент обговаривается с пациентом заранее при получении информированного согласия на исследование. Врач узнает, какой вариант лечения получит больной, после процедуры рандомизации. При выполнении двойного слепого исследования ни врач, ни пациент не знают, какое из вмешательств применяется у конкретного пациента. В тройном слепом исследовании о типе вмешательства не знают больной, врач и исследователь (статистик), обрабатывающий результаты исследования.
Специалисты, имеющие дело с рандомизированными исследованиями, отмечают их трудности. Одна из серьезных проблем – сложность отбора пациентов (обычно в исследования, какими бы крупными они не были, можно включить только 4-8% больных из всей популяции с данным заболеванием). Это приводит к снижению обобщаемости результатов на популяцию, т.е. доказанные в исследовании результаты можно распространять только на больных, идентичных по своим характеристикам тем, которые включены в рандомизированные исследования. Следовательно, результаты одной клинической практики не всегда можно рекомендовать для использования в других условиях без проверки новым экспериментальным исследованием. Необходимо отметить, что сам принцип рандомизированных исследований не исключает получения ошибочных результатов при анализе и возможности статистических манипуляций.
Результаты нескольких рандомизированных исследований по какой-то проблеме могут объединяться. Количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства называют метаанализом . За счет увеличения размера выборки при метаанализе обеспечивается большая статистическая мощность, чем в каждом отдельном испытании. Важно, однако, помнить, что некорректно проведенный метаанализ может вводить в заблуждение из-за недостаточной сопоставимости групп больных и условий проведения лечения в различных исследованиях [10].
Резюмируя сказанное, нужно отметить, что в настоящее время в мировой практике “золотым стандартом” считаются рандомизированные контролируемые (проспективные) испытания с двойным или тройным “слепым” контролем. Эти исследования относятся к так называемому I классу исследований. Материалы этих испытаний и проведенный на их основе метаанализ должны использоваться в медицинской практике в качестве источника наиболее достоверной информации.
Хорошо спланированные открытые экспериментальные исследования, обсервационные проспективные и ретроспективные, относятся ко II классу. При известной доле критичности результаты этих испытаний могут применяться в практике.
Исследования, в организации которых допущены значительные ошибки, описание случаев и серии случаев относятся к III классу. Они, как и индивидуальный врачебный опыт, мнение экспертов или “авторитетов” рассматриваются как не имеющие достаточной научной основы. Как говорят, некоторые врачи всю жизнь делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом.
Проведенный нами краткий анализ клинических рандомизированных исследований по материалам публикаций в "Critical Care Medicine" за 2000-2001 гг. показал, что с помощью рандомизации изучают разные режимы ИВЛ и вспомогательной вентиляции легких, влияния многих лекарственных средств, видов нутритивной поддержки, эфферентной терапии, оценивают различные вмешательства при проведении искусственного кровообращения. Работы одноцентровые или многоцентровые проводятся в разных странах: Великобритании, Австрии, Франции, Греции, США, Испании, Японии, Италии, Нидерландах, Бельгии, Канаде, Германии. В зависимости от исследования количество больных, включенных в испытания, колеблется от 8 до нескольких сотен. К сожалению, только в двух работах из 18 указан способ рандомизации: в одном исследовании – таблица случайных чисел, в другом – метод запечатанных конвертов [1]. Важно подчеркнуть, что организация рандомизированных клинических испытаний у больных в критических состояниях имеет свои особенности и трудности [14].
Как не печально, приходится констатировать факт, что многие методы лечения продолжают использоваться в клинической практике, несмотря на доказанную испытаниями I класса неэффективность. В качестве примеров можно привести исследования, доказавшие неэффективность инфузии альбумина при гипоальбуминемии, низких доз дофамина для профилактики острой почечной недостаточности, ГБО при многих показаниях, в том числе при отравлениях окисью углерода и др. [3].
В качестве положительного примера влияния доказательных исследований на клиническую практику хотелось бы остановиться на рандомизированных контролируемых испытаниях при сепсисе. Как известно, проводимые в последние годы исследования, посвященные данной проблеме, не могли выявить улучшения исходов при различных терапевтических вмешательствах. В связи с этим была предпринята работа, поставившая целью на основе систематизированной оценки методологического качества рандомизированных испытаний выявить, улучшается ли со временем их качество и отличаются ли по методологическому качеству исследования, оценивающие результаты по летальности от исследований, использующих суррогатные оценки исходов [12]. Авторы разработали шкалу оценки качества методологии (MQAS, Methodological Quality Assessment Score), которая позволяет подвергать качество методологии рандомизированных контролированных испытаний по сепсису формализованной балльной оценке. В 2001 г. опубликованы результаты клинического исследования PROWESS (PROtein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis), доказавшего положительное влияние дротрекогина альфа (Ксигрис) при лечении тяжелого сепсиса – достоверное снижение летальности к 28-му дню[15]. Такого благоприятного результата применения нового лекарственного средства, как в PROWESS, не появлялось в литературе более десяти лет [5].
Для того, чтобы результаты доказательных исследований могли быть внедрены в практику, следует четко описывать те категории пациентов, лечение которых изучалось. Читатели должны сравнить их с теми больными, которых им приходится лечить. Для решения этой задачи обязательным является детальное описание и строгое соблюдение критериев включения больных в исследование и исключения из него. Желательно, чтобы эти критерии оценивались теми средствами, которые доступны в повседневной практике.
Следует особо остановиться на статистике, при применении которой наиболее часто встречаются серьезные ошибки. Очень часто исследователи нечетко представляют, какие статистические критерии должны быть использованы при разном дизайне исследований. Характерным примером является использование критерия Стьюдента при сравнении нескольких групп друг с другом без поправки на так называемый “эффект множественных сравнений”. Корректным в этой ситуации является использование дисперсионного анализа (ANOVA).
В то же время, непростительной ошибкой является статистический анализ различий между группами, выделенными из всей популяции обследованных, уже после получения результатов. Тенденциозность данного подхода приводит к ошибочным заключениям. Это не значит, что так нельзя поступать вовсе, просто после подобного анализа необходимо новое отдельное исследование для проверки полученных различий, в которых группы больных будут выделены до проведения лечения. Более того, современные возможности дисперсионного анализа и его программное обеспечение делает возможным корректное планирование исследований по сравнению нескольких групп больных с разными методами лечения между собой со значительной экономией сил и средств.
Достаточно характерной неточностью является непонимание существования ошибок первого и второго рода. Чаще всего используется ошибка первого рода (Альфа-ошибка). При величине этой ошибки в медицинских исследованиях меньше 5% (обычное обозначение – р<0,05) можно утверждать о наличии и достоверности различий между экспериментальной и контрольной группами. К сожалению, многие исследователи уверены, что при величине Альфа-ошибки, равной или большей 5%, группы больных ничем не отличаются и методы их лечения не имеют преимущества друг перед другом. Это не так. Для суждения об отсутствии достоверных различий между группами необходим расчет ошибки второго рода (Бетта-ошибки) Вероятность этой ошибки в медицинских исследованиях должна быть меньше 20%. Достичь такой величины Бетта-ошибки удается только при значительном числе обследованных больных, поэтому не найденные в большинстве исследований различия, как правило, объясняются просто недостаточным количеством наблюдений.
В качестве примера можно привести следующие расчеты. В контрольной группе пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) летальность составляет 30-40%. Если в результате лечения летальность в экспериментальной группе снизится на 10%, то эффект лечения можно считать существенным. Если подобного рода снижение летальности не наблюдается, то для того, чтобы быть уверенным в отсутствии достоверных различий между группами при величине Бетта-ошибки менее 20%, понадобится обследование более 350 пострадавших. Если мы хотим доказать отсутствие меньших различий, например снижения летальности на 5%, пациентов понадобится в три раза больше.
Следующий принципиально важный вопрос в исследованиях на основе доказательной медицины – это оценка эффективности изучаемого метода лечения. Критерии эффективности делят на косвенные (суррогатные) и прямые. К косвенным относят положительные изменения какого-либо исследуемого показателя (например, повышение сниженного артериального давления, увеличение уменьшенного сердечного выброса, нормализация уровня каких-то биологических субстанций в крови, восстановление активности ферментов и т.п.). К прямым критериям эффективности относят выздоровление, снижение летальности и осложнений, сокращение срока госпитализации, улучшение качества жизни.
К сожалению, большинство исследований посвящено оценке суррогатных исходов. В качестве примера можно привести изучение уровня внутричерепного давления при ЧМТ. Высоко оценивая значение этого показателя для исхода повреждения мозга, нужно подчеркнуть тот важный факт, что и врача, и пострадавшего больше волнует не уровень внутричерепной гипертензии, а функциональный исход ЧМТ.
Об опасности ориентирования на суррогатные исходы свидетельствует немало фактов. Достаточно вспомнить испытания действия флекаинида для вторичной профилактики внезапной смерти после перенесенного инфаркта миокарда. Предпосылки для испытаний были вполне логичными: аритмии являются причиной внезапной смерти после инфаркта миокарда, флекаинид эффективно их купирует. Однако многоцентровое исследование с использованием флекаинида пришлось прервать из-за того, что больные в экспериментальной группе умирали чаще, чем в контрольной. При детальном рассмотрении свойств препарата оказалось, что он, кроме антиаритмического эффекта, оказывал аритмогенное действие [11].
Приведенные факты не означают, что на суррогатные исходы не надо опираться совсем. При отсутствии данных о влиянии метода лечения на прямые исходы можно осторожно ориентироваться на результаты изучения суррогатных.
Итак, организация, проведение и оценка результатов клинических исследований, выполненных на основе достижений доказательной медицины – сложный и дорогостоящий процесс, поэтому крайне важно использовать в широкой практике уже полученные данные.
Литература
Болякина Г.К., Закс И.О. Примеры рандомизированных исследований в интенсивной терапии (по материалам журнала "Critical Care Medicine" // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 2.– С. 22-28.
Власов В.В. Введение в доказательную медицину.– М.: Медиа Сфера, 2001.– 392 с.
Зильбер А.П. Научно-доказательная медицина: реальная польза или исследовательская мода? //Акт. пробл. мед. крит. сост.– Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2001.– Вып. 8.– С. 12-23.
Каменская В.Н., Каменская М.А., Болякина Г.К., Борисова Л.Ф. Методология доказательной медицины (evidence-based medicine) в клинической практике специалистов по медицине критических состояний (обзор литературы) // Вестн. интенс. терап.– 2000.– № 2.– С. 3-11.
Николаенко Э.М. Новое средство против киллера: протеин С в лечении больных с тяжелым сепсисом // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 4.– С. 21-22.
Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / Под ред. Ю.Б. Белоусова.– М.: ООО "Изд-во Общества клинических исследователей", 2000.– 579 с.
Самородская И.В. Клинические исследования: контролируемые и рандомизированные // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 2.– С. 19-22.
Ступаков И.Н., Самородская И.В. Рандомизированные исследования – проблемы и перспективы // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.– 2001.– Том 2, № 5.– С. 12-15.
Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Пер. с англ.– М.:Изд-во Медиа Сфера, 1998.– 352 с.
Brazzi L., Bertolini G., Minelli C. Meta-analysis versus randomised controlled trials in intensive care medicine// Intens. Care Med. – 2000 – Vol. 26 – P. 239-241.
Epstein A.E., Bigger J.T., Wyse B.J. et al. Preliminary report: Effect of encainid and flecainid on mortality in a randomized suppression after myocardial infarction // N. Engl. J. Med.– 1989.– Vol. 321.– P. 406-412.
Graf J., Doig G.S., Cook D.J., Vincent J.-L., Sibbald W.J. Randomizes, controlled clinical trials in sepsis: Has methodological quality improved over time? // Crit. Care Med.– 2002.–Vol. 30, No 2.– P. 461-472.
Healy D.P. New and emerging therapies for sepsis // Ann. Pharmacother.– 2002.– Vol. 36, No 4.– S. 648-654.
Hйbert P.C., Cook D.J., Wells G., Marshall J. The design of randomized clinical trials in critically ill patients // Chest.– 2002.– Vol. 121.– P. 1290-1300.
Kanji S., Devlin J.W., Piekos K.A., Racine E. Recombinant human activated protein C, drotrecogin alfa (activated): A novel therapy for severe sepsis // Pharmacotherapy.–2001.– Vol. 21, No 11.– P. 1389-1402.
опубликовано 22.02.2005 (Московское время 16:49) -->
С.В. Царенко, Г.К. Болякина НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Всероссийский институт научной и технической информации (ВИНИТИ) РАН), Москва
В 2000 г. мы уже обращались к вопросам методологии доказательной медицины в клинической практике анестезиологов и реаниматологов [4]. К сожалению, за прошедшее время почти ничего не изменилось ни в отечественных исследованиях, ни на практике. В связи с этим в предлагаемом сообщении будут затронуты наиболее важные, на наш взгляд, положения доказательной медицины, без знания и понимания которых невозможно читать и оценивать зарубежные статьи, а также планировать и осуществлять исследования, отвечающие современным требованиям медицинской науки и клинической практики [2].
Как известно, на рубеже 80-90-х годов ХХ века родилась новая наука – клиническая эпидемиология, которая отбирает и систематизирует достоверные результаты различных методов диагностики и лечения [9]. Целью клинической эпидемиологии являются разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. Для исключения систематических ошибок учитывают особенности отбора пациентов (сравниваемые группы пациентов различаются только по изучаемому признаку, но не по другим факторам, влияющим на исход). Кроме того, проводят оценку вмешивающихся факторов (не должно быть связи одного фактора с другим и искажения эффекта одного фактора эффектом другого). Обязательным является внимание к методам измерения (в сравниваемых группах больных используются разные методы измерения). Случайных ошибок избежать нельзя, но степень их влияния можно оценить количественно с помощью статистических методов.
Главный постулат клинической эпидемиологии – каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название "evidence-base medicine" – медицина, основанная на доказательствах, или доказательная медицина. Согласно принципам доказательной медицины в диагностике, лечении и профилактике заболеваний должны использоваться только те методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными исследованиями. Верно и обратное. Методы, неэффективность которых доказана, не должны использоваться. Сложнее обстоит дело с использованием в широкой повседневной практике методов, эффективность которых не подтверждена еще в рамках доказательной медицины. Скорее всего, на широкое внедрение этих методов должен быть наложен временный мораторий.
Каким же требованиям должны соответствовать исследования, результаты которых можно рассматривать в качестве руководства к действию? Пожалуй, наиболее важные следующие:
Правильная организация (дизайн) исследования и математически обоснованный способ рандомизации.
Четко обозначенные и соблюденные критерии включения и исключения из исследования.
Правильный выбор критериев исхода болезни под влиянием лечения и без него.
Корректное использование статистических методов обработки данных.
С точки зрения организации различают следующие типы клинических исследований: экспериментальные (или контролированные, с преднамеренным вмешательством) и обсервационные. В экспериментальных исследованиях (в смысле организации исследований, а не использования животных) исследователь может контролировать или манипулировать тем фактором, влияние которого на исход болезни подлежит изучению и анализу. При отсутствии этой возможности исследования относятся к обсервационным. Несмотря на очевидное преимущество экспериментальных исследований, к обсервационным не следует относиться свысока. Более того, хорошо организованное обсервационное исследование гораздо информативнее плохо выполненного экспериментального.
Обсервационные исследования могут быть проспективными и ретроспективными. Безусловно, проспективные исследования предпочтительнее ретроспективных ввиду большей точности способа и временных интервалов сбора информации. По дизайну (организации) обсервационные исследования делятся на одномоментные (иногда также называются поперечными) и продольные, или лонгитудинальные исследования (т.е. проводимые на протяжении определенного временного интервала). К поперечным обсервационным исследованиям относят описание случая, исследование серии случаев, к продольным – исследование “случай-контроль”, когортное исследование. Исследование “случай-контроль” представляют собой ретроспективную оценку различий группы пациентов с той или иной болезнью (“случай”) и без этой болезни (“контроль”). Когортное исследование позволяет производить проспективное наблюдение за выделенной группой населения (когортой).
Экспериментальные исследования обязательно используют одну группу пациентов, которая подвергается тому или иному способу лечения (основная), и контрольную. В качестве контроля может служить и сам больной до лечения. Кроме того, основная (экспериментальная) и контрольная группа могут меняться местами по ходу исследования. Такой перекрестный дизайн позволяет уменьшить различия между группами больных, однако увеличивает вероятность ошибок из-за изменений патологического процесса во времени.
Обязательным условием хорошо спланированного экспериментального исследования является проведение рандомизации. Дословный перевод английского "random" означает "сделанный или выбранный наугад, случайный, беспорядочный". По некоторым данным, на сегодняшний день около 20% статей, публикуемых в ведущих медицинских журналах мира, содержат результаты рандомизированных исследований. Под рандомизацией понимают процедуру, обеспечивающую случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы. Следует особо подчеркнуть, что рандомизацию проводят уже после того, как больной включен в испытание в соответствии с протоколом клинического исследования. Специалисты, занимающиеся этой проблемой, подчеркивают, что случайное, или рандомизированное, разделение не является синонимом беспорядочного, при котором процесс разделения не поддается математическому описанию. Рандомизация считается плохо организованной при разделении больных на группы по номеру истории болезни, страхового полиса или дате рождения. Лучше всего пользоваться таблицей случайных чисел, методом конвертов или путем централизованного компьютерного распределения вариантов лечения [2, 6, 7, 8, 9]. К сожалению, упоминание о процессе рандомизации не означает правильного ее проведения. Очень часто в статьях не указывается способ рандомизации, что ставит под сомнение хорошую организацию исследования.
Некоторые исследователи предпочитают перед началом испытания распределить пациентов по подгруппам с одинаковым прогнозом и только потом рандомизировать их отдельно в каждой подгруппе (стратификационная рандомизация). Корректность стратификационной рандомизации признается далеко не всеми [9].
Исследования могут быть одноцентровыми или многоцентровыми. В одном лечебном учреждении за короткий срок очень трудно сформировать выборку, однородную по всем прогностическим признакам, поэтому в испытания часто включаются несколько учреждений (многоцентровые исследования). Рандомизированные исследования могут быть открытыми и “слепыми” (маскированными). Открытым рандомизированное испытание считается в том случае, если и пациент, и врач сразу после проведения рандомизации узнают о том, какой вид лечения будет применен у данного больного. При слепом исследовании больному не сообщается о виде применяемого лечения, и этот момент обговаривается с пациентом заранее при получении информированного согласия на исследование. Врач узнает, какой вариант лечения получит больной, после процедуры рандомизации. При выполнении двойного слепого исследования ни врач, ни пациент не знают, какое из вмешательств применяется у конкретного пациента. В тройном слепом исследовании о типе вмешательства не знают больной, врач и исследователь (статистик), обрабатывающий результаты исследования.
Специалисты, имеющие дело с рандомизированными исследованиями, отмечают их трудности. Одна из серьезных проблем – сложность отбора пациентов (обычно в исследования, какими бы крупными они не были, можно включить только 4-8% больных из всей популяции с данным заболеванием). Это приводит к снижению обобщаемости результатов на популяцию, т.е. доказанные в исследовании результаты можно распространять только на больных, идентичных по своим характеристикам тем, которые включены в рандомизированные исследования. Следовательно, результаты одной клинической практики не всегда можно рекомендовать для использования в других условиях без проверки новым экспериментальным исследованием. Необходимо отметить, что сам принцип рандомизированных исследований не исключает получения ошибочных результатов при анализе и возможности статистических манипуляций.
Результаты нескольких рандомизированных исследований по какой-то проблеме могут объединяться. Количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства называют метаанализом . За счет увеличения размера выборки при метаанализе обеспечивается большая статистическая мощность, чем в каждом отдельном испытании. Важно, однако, помнить, что некорректно проведенный метаанализ может вводить в заблуждение из-за недостаточной сопоставимости групп больных и условий проведения лечения в различных исследованиях [10].
Резюмируя сказанное, нужно отметить, что в настоящее время в мировой практике “золотым стандартом” считаются рандомизированные контролируемые (проспективные) испытания с двойным или тройным “слепым” контролем. Эти исследования относятся к так называемому I классу исследований. Материалы этих испытаний и проведенный на их основе метаанализ должны использоваться в медицинской практике в качестве источника наиболее достоверной информации.
Хорошо спланированные открытые экспериментальные исследования, обсервационные проспективные и ретроспективные, относятся ко II классу. При известной доле критичности результаты этих испытаний могут применяться в практике.
Исследования, в организации которых допущены значительные ошибки, описание случаев и серии случаев относятся к III классу. Они, как и индивидуальный врачебный опыт, мнение экспертов или “авторитетов” рассматриваются как не имеющие достаточной научной основы. Как говорят, некоторые врачи всю жизнь делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом.
Проведенный нами краткий анализ клинических рандомизированных исследований по материалам публикаций в "Critical Care Medicine" за 2000-2001 гг. показал, что с помощью рандомизации изучают разные режимы ИВЛ и вспомогательной вентиляции легких, влияния многих лекарственных средств, видов нутритивной поддержки, эфферентной терапии, оценивают различные вмешательства при проведении искусственного кровообращения. Работы одноцентровые или многоцентровые проводятся в разных странах: Великобритании, Австрии, Франции, Греции, США, Испании, Японии, Италии, Нидерландах, Бельгии, Канаде, Германии. В зависимости от исследования количество больных, включенных в испытания, колеблется от 8 до нескольких сотен. К сожалению, только в двух работах из 18 указан способ рандомизации: в одном исследовании – таблица случайных чисел, в другом – метод запечатанных конвертов [1]. Важно подчеркнуть, что организация рандомизированных клинических испытаний у больных в критических состояниях имеет свои особенности и трудности [14].
Как не печально, приходится констатировать факт, что многие методы лечения продолжают использоваться в клинической практике, несмотря на доказанную испытаниями I класса неэффективность. В качестве примеров можно привести исследования, доказавшие неэффективность инфузии альбумина при гипоальбуминемии, низких доз дофамина для профилактики острой почечной недостаточности, ГБО при многих показаниях, в том числе при отравлениях окисью углерода и др. [3].
В качестве положительного примера влияния доказательных исследований на клиническую практику хотелось бы остановиться на рандомизированных контролируемых испытаниях при сепсисе. Как известно, проводимые в последние годы исследования, посвященные данной проблеме, не могли выявить улучшения исходов при различных терапевтических вмешательствах. В связи с этим была предпринята работа, поставившая целью на основе систематизированной оценки методологического качества рандомизированных испытаний выявить, улучшается ли со временем их качество и отличаются ли по методологическому качеству исследования, оценивающие результаты по летальности от исследований, использующих суррогатные оценки исходов [12]. Авторы разработали шкалу оценки качества методологии (MQAS, Methodological Quality Assessment Score), которая позволяет подвергать качество методологии рандомизированных контролированных испытаний по сепсису формализованной балльной оценке. В 2001 г. опубликованы результаты клинического исследования PROWESS (PROtein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis), доказавшего положительное влияние дротрекогина альфа (Ксигрис) при лечении тяжелого сепсиса – достоверное снижение летальности к 28-му дню[15]. Такого благоприятного результата применения нового лекарственного средства, как в PROWESS, не появлялось в литературе более десяти лет [5].
Для того, чтобы результаты доказательных исследований могли быть внедрены в практику, следует четко описывать те категории пациентов, лечение которых изучалось. Читатели должны сравнить их с теми больными, которых им приходится лечить. Для решения этой задачи обязательным является детальное описание и строгое соблюдение критериев включения больных в исследование и исключения из него. Желательно, чтобы эти критерии оценивались теми средствами, которые доступны в повседневной практике.
Следует особо остановиться на статистике, при применении которой наиболее часто встречаются серьезные ошибки. Очень часто исследователи нечетко представляют, какие статистические критерии должны быть использованы при разном дизайне исследований. Характерным примером является использование критерия Стьюдента при сравнении нескольких групп друг с другом без поправки на так называемый “эффект множественных сравнений”. Корректным в этой ситуации является использование дисперсионного анализа (ANOVA).
В то же время, непростительной ошибкой является статистический анализ различий между группами, выделенными из всей популяции обследованных, уже после получения результатов. Тенденциозность данного подхода приводит к ошибочным заключениям. Это не значит, что так нельзя поступать вовсе, просто после подобного анализа необходимо новое отдельное исследование для проверки полученных различий, в которых группы больных будут выделены до проведения лечения. Более того, современные возможности дисперсионного анализа и его программное обеспечение делает возможным корректное планирование исследований по сравнению нескольких групп больных с разными методами лечения между собой со значительной экономией сил и средств.
Достаточно характерной неточностью является непонимание существования ошибок первого и второго рода. Чаще всего используется ошибка первого рода (Альфа-ошибка). При величине этой ошибки в медицинских исследованиях меньше 5% (обычное обозначение – р<0,05) можно утверждать о наличии и достоверности различий между экспериментальной и контрольной группами. К сожалению, многие исследователи уверены, что при величине Альфа-ошибки, равной или большей 5%, группы больных ничем не отличаются и методы их лечения не имеют преимущества друг перед другом. Это не так. Для суждения об отсутствии достоверных различий между группами необходим расчет ошибки второго рода (Бетта-ошибки) Вероятность этой ошибки в медицинских исследованиях должна быть меньше 20%. Достичь такой величины Бетта-ошибки удается только при значительном числе обследованных больных, поэтому не найденные в большинстве исследований различия, как правило, объясняются просто недостаточным количеством наблюдений.
В качестве примера можно привести следующие расчеты. В контрольной группе пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) летальность составляет 30-40%. Если в результате лечения летальность в экспериментальной группе снизится на 10%, то эффект лечения можно считать существенным. Если подобного рода снижение летальности не наблюдается, то для того, чтобы быть уверенным в отсутствии достоверных различий между группами при величине Бетта-ошибки менее 20%, понадобится обследование более 350 пострадавших. Если мы хотим доказать отсутствие меньших различий, например снижения летальности на 5%, пациентов понадобится в три раза больше.
Следующий принципиально важный вопрос в исследованиях на основе доказательной медицины – это оценка эффективности изучаемого метода лечения. Критерии эффективности делят на косвенные (суррогатные) и прямые. К косвенным относят положительные изменения какого-либо исследуемого показателя (например, повышение сниженного артериального давления, увеличение уменьшенного сердечного выброса, нормализация уровня каких-то биологических субстанций в крови, восстановление активности ферментов и т.п.). К прямым критериям эффективности относят выздоровление, снижение летальности и осложнений, сокращение срока госпитализации, улучшение качества жизни.
К сожалению, большинство исследований посвящено оценке суррогатных исходов. В качестве примера можно привести изучение уровня внутричерепного давления при ЧМТ. Высоко оценивая значение этого показателя для исхода повреждения мозга, нужно подчеркнуть тот важный факт, что и врача, и пострадавшего больше волнует не уровень внутричерепной гипертензии, а функциональный исход ЧМТ.
Об опасности ориентирования на суррогатные исходы свидетельствует немало фактов. Достаточно вспомнить испытания действия флекаинида для вторичной профилактики внезапной смерти после перенесенного инфаркта миокарда. Предпосылки для испытаний были вполне логичными: аритмии являются причиной внезапной смерти после инфаркта миокарда, флекаинид эффективно их купирует. Однако многоцентровое исследование с использованием флекаинида пришлось прервать из-за того, что больные в экспериментальной группе умирали чаще, чем в контрольной. При детальном рассмотрении свойств препарата оказалось, что он, кроме антиаритмического эффекта, оказывал аритмогенное действие [11].
Приведенные факты не означают, что на суррогатные исходы не надо опираться совсем. При отсутствии данных о влиянии метода лечения на прямые исходы можно осторожно ориентироваться на результаты изучения суррогатных.
Итак, организация, проведение и оценка результатов клинических исследований, выполненных на основе достижений доказательной медицины – сложный и дорогостоящий процесс, поэтому крайне важно использовать в широкой практике уже полученные данные.
Литература
Болякина Г.К., Закс И.О. Примеры рандомизированных исследований в интенсивной терапии (по материалам журнала "Critical Care Medicine" // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 2.– С. 22-28.
Власов В.В. Введение в доказательную медицину.– М.: Медиа Сфера, 2001.– 392 с.
Зильбер А.П. Научно-доказательная медицина: реальная польза или исследовательская мода? //Акт. пробл. мед. крит. сост.– Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2001.– Вып. 8.– С. 12-23.
Каменская В.Н., Каменская М.А., Болякина Г.К., Борисова Л.Ф. Методология доказательной медицины (evidence-based medicine) в клинической практике специалистов по медицине критических состояний (обзор литературы) // Вестн. интенс. терап.– 2000.– № 2.– С. 3-11.
Николаенко Э.М. Новое средство против киллера: протеин С в лечении больных с тяжелым сепсисом // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 4.– С. 21-22.
Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / Под ред. Ю.Б. Белоусова.– М.: ООО "Изд-во Общества клинических исследователей", 2000.– 579 с.
Самородская И.В. Клинические исследования: контролируемые и рандомизированные // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 2.– С. 19-22.
Ступаков И.Н., Самородская И.В. Рандомизированные исследования – проблемы и перспективы // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.– 2001.– Том 2, № 5.– С. 12-15.
Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Пер. с англ.– М.:Изд-во Медиа Сфера, 1998.– 352 с.
Brazzi L., Bertolini G., Minelli C. Meta-analysis versus randomised controlled trials in intensive care medicine// Intens. Care Med. – 2000 – Vol. 26 – P. 239-241.
Epstein A.E., Bigger J.T., Wyse B.J. et al. Preliminary report: Effect of encainid and flecainid on mortality in a randomized suppression after myocardial infarction // N. Engl. J. Med.– 1989.– Vol. 321.– P. 406-412.
Graf J., Doig G.S., Cook D.J., Vincent J.-L., Sibbald W.J. Randomizes, controlled clinical trials in sepsis: Has methodological quality improved over time? // Crit. Care Med.– 2002.–Vol. 30, No 2.– P. 461-472.
Healy D.P. New and emerging therapies for sepsis // Ann. Pharmacother.– 2002.– Vol. 36, No 4.– S. 648-654.
Hйbert P.C., Cook D.J., Wells G., Marshall J. The design of randomized clinical trials in critically ill patients // Chest.– 2002.– Vol. 121.– P. 1290-1300.
Kanji S., Devlin J.W., Piekos K.A., Racine E. Recombinant human activated protein C, drotrecogin alfa (activated): A novel therapy for severe sepsis // Pharmacotherapy.–2001.– Vol. 21, No 11.– P. 1389-1402.
Медицина, основанная на доказательствах
(Evidence-based medicine) В.А.Горьков , А.В.Быков, О.С.Медведев, Дж.Харпер, Ю.Ю.Чурилин Московский центр доказательной медицины и фармакотерапии
24 апреля этого года на V Национальном конгрессе "Человек и Лекарство" состоялась презентация Московского центра доказательной медицины и фармакотерапии при Факультете фундаментальной медицины МГУ (декан - профессор О.С.Медведев, директор Центра). Центр является независимой экспертной организацией, цель которой - внести посильный вклад в реформирование медицины и системы здравоохранения в России путем повышения качества медицинского образования, внедрения современных информационных технологий и оптимизации фармакотерапии на основе принципов доказательной медицины. Финансовую поддержку Центру оказали программа ЕС "ТАСИС" и фонд "Мерк Фаундейшн", научно-консультативную - Центр доказательной фармакотерапии при фармацевтическом факультете Ноттингемского университета (Великобритания) и его директор профессор Алан Ли Ван По - один из признанных лидеров этого направления. Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента ее становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций - сотнями. Агентство политики здравоохранения и науки США субсидировало в 1997 г. сроком на 5 лет 12 таких центров, созданных при ведущих университетах и научных организациях различных штатов; растет число центров по отдельным проблемам (здоровье детей, первичная помощь, общая практика, психическое здоровье и др.). Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений - от государственной программы до назначения индивидуальной терапии. В фармакотерапии под доказательствами понимаются результаты клинических испытаний, уровень доказательности которых различается степенью контроля над факторами помех и убывает в следующем порядке: рандомизированное контролируемое, нерандомизированное контролируемое, нерандомизированное с историческим контролем, когортное, случай - контроль, перекрестное, результаты наблюдений, описание случаев. Любое новое направление всегда испытывает трудности при идентификации основных методологических понятий, начиная с названия и определения. Заголовок настоящей статьи представляет собой дословный перевод английского термина "Evidence-Based Medicine" (далее - ЕВМ), впервые предложенного группой канадских ученых из университета Мак Мастер (1990) без четкого определения. Термин быстро прижился и был растиражирован в англоязычной научной среде и литературе. При попытках "русификации" термина ЕВМ основную трудность вызвало словосочетание "evidence-based", которое пытались переводить как "эмпирическая, прикладная, научно-обоснованная, рациональная, аналитическая, оптимальная, информационная" и т.д. Вариант "доказательная медицина" был временно принят рабочей группой нашего Центра как результат консенсуса. Аналогичные трудности существуют и с выработкой определения, поскольку количества предлагаемых вариантов немногим меньше числа существующих центров. В частности, под термином ЕВМ разные авторы понимают: * добросовестное, точное и осмысленное использование результатов наиболее доказательных из существующих клинических исследований для выбора методов лечения конкретных больных; * гарантирование наиболее эффективного, безопасного и экономичного лечения, основанного на самых надежных из доступных доказательств; * сбор, интерпретацию и интеграцию надежных клинических данных, полученных в результате сообщений пациентов, наблюдений специалистов и при проведении испытаний; * технологию поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, позволяющую принимать оптимальные клинические решения; * процесс непрерывного самоуправляемого обучения, позволяющий интегрировать наиболее надежные из существующих доказательств с индивидуальным опытом; * набор эволюционирующих принципов, стратегий и тактик в лечении; * новую парадигму клинической медицины, отличающуюся от прежней меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии и требующую от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований; * информационную технологию выбора оптимальных вариантов медицинской деятельности (наиболее общее и краткое, по мнению авторов настоящей статьи, определение.) По традиции не обошлось без критики: понятие и суть ЕВМ трактовались некоторыми как "слоган", "рекламный трюк", "старая шляпа с новой лентой", "увековечение чужих ошибок вместо собственных", "поваренная книга" и т.п. При всем многообразии вышеперечисленных определений все они содержат один общий конструктивный момент: потенциальные возможности ЕВМ позволяют дополнить интуицию и квалификацию врача, мнения авторитетных экспертов и рекомендации популярных руководств и справочников новейшей и достоверной информацией о наиболее эффективных, безопасных и экономичных современных подходах к лечению на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровня х, способствуя выбору оптимального варианта решения в каждом конкретном случае. Действительно, ни один клиницист не способен обладать достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Полагаться же на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники не всегда надежно из-за так называемого "эффекта запаздывания", обусловленного тем, что перспективные методы внедряются в практику и сознание экспертов спустя довольно значительное время (5-10 лет) после доказательства их эффективности [3], информация в учебниках, руководствах и справочниках устаревает еще до их публикации, а возраст опытного врача-консультанта (точнее время после окончания учебы) отрицательно коррелирует с прогнозом заболеваний, лечение которых он осуществляет или консультирует [7]. Характерно, что эти заключениям были получены с помощью основного статистического инструмента ЕВМ - мета-анализа (см. ниже). Требовать же от практикующего врача, чтобы он сам искал, оценивал и обобщал необходимую информацию, содержащуюся в 2 млн. статей, ежегодно публикуемых в 40 тыс. биомедицинских журналов, не имеет смысла - ему будет попросту некогда лечить! Решение проблемы заключается в привлечении экспертов, готовящих информационные продукты в виде рекомендаций, систематизированных обзоров и реферативных аналитических изданий по актуальным проблемам медицины. Именно эти функции берут на себя центры ЕВМ. Технологический процесс создания вышеуказанных продуктов представляет собой информационное исследование, включающее стандартные атрибуты (цель, протокол и др.). Процесс начинается с постановки четко очерченной и желательно единственной цели, например: предотвращает ли мазь ацикловира развитие кожных симптомов герпеса? Решение вопросов о других сторонах действия этой мази требует уже иных протоколов. Следующая, и одна из наиболее трудных задач - это определение меры и единиц измерения клинических результатов, их сопоставимости в ряду сравниваемых и обобщаемых исследований. В приведенном примере исходы можно оценивать по объективным (размер струпа) или субъективным (зуд, боль) симптомам, но решить, что лучше и можно ли объединить исследования с различными подходами к оценке симптоматики, довольно сложно. При проведении длительных испытаний профилактического характера иногда возникает искушение заменить прямой результат косвенным: например, использовать индексы костного обмена или плотности вместо частоты костных переломов при оценке средств предупреждения остеопороза. В принципе, подобные замены допустимы, но лишь в случае строго доказанной прогностической взаимосвязи косвенного результата с прямым, которая зачастую только предполагается. Так, вопреки распространенному мнению, содержание общего холестерина в крови не является очевидным фактором индивидуальной предрасположенности к развитию ишемической болезни сердца, и целесообразность тестирования этого параметра в качестве одной из мер по снижению смертности от ИБС пока не доказана [5]. Для успешного поиска нужной информации по проблеме ЕВМ большое значение имеют выбор доступных баз клинических данных (MedLine, Cochrane Library, Adonis и др.) и методология поиска (по ключевым словам или словосочетаниям, авторам и т.д.). Но даже при самом тщательном и квалифицированном поиске необходимую информацию по проведенным клиническим испытаниям не всегда удается разыскать (например, из-за некачественного индексирования или нежелания фирм- спонсоров публиковать отрицательные результаты), и тогда компьютерный отбор необходимо дополнять "ручным" поиском данных, отсутствующих в электронных базах, анализом библиографических ссылок в уже найденных источниках, запросами в фирмы-производители и т.п. Обобщению результатов предшествует этап тщательной "фильтрации" отобранных по формальным признакам публикаций, многие из которых могут оказаться непригодными для дальнейшего анализа из-за недостаточной полноты изложения полученных данных или несопоставимости с остальными с точки зрения оцениваемых параметров, т.е. качественных различий конечных результатов. Невозможно, например, объединить исследования по терапии псориаза, в которых результаты лечения оцениваются с использованием совершенно различных показателей - индекса тяжести, площади инфицированной поверхности или визуальной аналоговой шкалы. Результаты "фильтрации" впечатляют. Так, например, из 1854 найденных (и тщательно проработанных) публикаций за период 1966-1996 гг. по использованию теофиллина при острых приступах астмы у детей и подростков только 6 (1) статей методологически соответствовали необходимым требованиям. Тем не менее, их оказалось достаточно для клинической и статистической значимости утверждения, что применение теофиллина в этой ситуации скорее вредно, чем полезно [4]. "Отфильтрованную" информацию необходимо представить стандартным образом в виде структурированных рефератов, включающих: цель исследования, тип испытания, характеристику клинической базы, описание больных, виды лечения, критерии оценки клинических исходов, основные результаты (предпочтительно в виде таблиц) и заключение. Необходимость стандартизации этого этапа следует из общеизвестной истины "все познается в сравнении", которое лучше проводить "при прочих равных условиях". Из рефератов формируется систематизированный обзор по проблеме, который и является основной продукцией центра ЕВМ, помогающей принятию конкретных клинических решений. Количественное обобщение, позволяющее представить совокупные результаты в цифровом или графическом виде, проводят с помощью созданного для ЕВМ статистического подхода - мета-анализа, представляющего собой методологию объединения разнородных и выполненных разными исследователями испытаний, касающихся единой проблемы, и предназначенного для повышения достоверности оценок одноименных результатов. Идея мета-анализа проста -при увеличении количества данных сужаются доверительные интервалы и возрастает достоверность различий, что обеспечивает большую надежность при принятии клинического решения. При этом крайне важно, чтобы количественные данные были статистически однородны, для чего мета- анализ располагает соответствующими критериями проверки. Существует несколько разновидностей мета-анализа: обычный, кумулятивный (накопление во времени), проспективный, для индивидуальных данных и некоторых других, предназначенных для разных типов клинических испытаний [2]. Поэтапную эволюционную схему информационного обеспечения фармакотерапии можно представить следующим образом: Справочники ("Регистр лекарственных средств России" под ред. Ю.Ф.Крылова, "Лекарственные средства" М.Д.Машковского, Государственный реестр лекарственных средств и т.д.) Позволяют оптимизировать выбор доступных лекарственных средств (ЛС) в пределах фармако-терапевтической группы по критериям приемлемости (удобства) лекарственной формы и режима применения, количества и тяжести сообщаемых побочных эффектов, репутации фирмы-производителя ЛС без учета сравнительной эффективности ЛС и стоимости лечения. Список жизненно важных ЛС Включает наиболее эффективные ЛС с учетом фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических (для слаборазвитых стран) данных. Формулярная система Позволяет осуществить подбор наиболее эффективных ЛС по регионально- эпидемиологическому принципу (вплоть до отдельной больницы) с учетом их стоимости. Систематизированные обзоры центров Ассоциации Кохрана Дают сравнительную оценку эффективности и безопасности ЛС для отдельных нозологий, но, как правило, не содержат конкретных рекомендаций. Центры ЕВМ Дают сравнительную оценку эффективности и безопасности ЛС для отдельных нозологий, формулируют клинические рекомендации, рассматривают экономические аспекты фармакотерапии, что обеспечивает определенные преимущества по сравнению со всеми предыдущими подходами. В настоящей статье не анализируются фармакоэкономические аспекты ЕВМ, поскольку вопросы фармакоэкономики регулярно рассматриваются на страницах журнала "Фарматека". Стоит лишь упомянуть о так называемом "фармакоэкономическом парадоксе" : применение дорогих (но качественных!) ЛС зачастую выгоднее использования дешевых препаратов из-за сокращения госпитальных расходов, составляющих до 80% общей стоимости лечения. Принципы доказательности и оценки по конечному результату универсальны и не ограничиваются только лишь контролируемыми и сравнительными клиническими испытаниями фармакотерапевтических препаратов. История фармакологии и фармации дает, в частности, немало примеров тупиковых направлений, так и не представивших доказательств своей результативности до настоящего времени, но продолжающих существовать исключительно благодаря стойкости сложившегося стереотипа. Ниже приведены 2 примера таких направлений. 1. Система испытаний ЛС Усреднение доступных данных свидетельствует, что примерное соотношение между числом ЛС, успешно прошедших стадию доклинических и клинических исследований (испытаний), составляет 100:5 [1]. Общеизвестно, что целями этих исследований являются прогнозирование, оценка и обеспечение эффективности и безопасности ЛС при их широком применении. Однако 5% правильных прогнозов после доклинической фазы заведомо меньше 50% вероятности при простом угадывании типа "да-нет" или "орел- решка", т.е. такая система попросту теряет право считаться прогностической и соответствовать декларируемой цели. К этому следует добавить, что значительное число ЛС не подтверждают свою эффективность и безопасность в ходе постмаркетинговых исследований, а некоторые присутствуют на рынке без достаточных на то оснований. Очевидно, что обсуждаемая система, по сути своей, должна быть аналитической, так как предназначена для выявления перспективных ЛС из огромного массива субстанций, предложенных для испытаний. Следовательно, она должна иметь адекватные прогностические критерии для оценки эффективности, безопасности, избирательности и всех других аспектов действия потенциальных ЛС. Судя же по приведенному выше соотношению, существующие методы и критерии оценки слишком несовершенны, и если система дает 95% ложноположительных прогнозов, то и число ложноотрицательных (т.е. приводящих к прекращению разработки полезных ЛС), вероятно, также достаточно велико. Вывод неутешителен: новые ЛС появляются абсолютно случайным образом, не благодаря, а вопреки существующей системе испытаний, причем связанные с ней материальные, временные и морально-этические потери давно бы следовало оценить. 2. Клинический мониторинг ЛС в крови и выделениях Целью такого мониторинга является обеспечение максимальной эффективности и безопасности фармакотерапии путем измерения концентраций активных форм ЛС в крови и выделениях (моча, фекалии) и поддержания их в пределах так называемого "терапевтического интервала" ("коридора", "окна"), нижняя и верхняя граница которого соответствуют минимальному терапевтическому и токсическому эффектам соответственно. Для проведения необходимых измерений нужны высокочувствительные и дорогостоящие приборы, оборудование и реактивы, производством и продажей которых занята целая индустрия. Тем не менее, за полвека существования этого подхода его результативность никогда не сравнивали с практикой обычного подбора доз в условиях постоянного клинического наблюдения и целесоообразность фармакокинетического мониторинга по-прежнему остается "непроверенной гипотезой для клиницистов и больных" [6]. В настоящее время московский центр ЕВМ делает свои первые шаги. Главная трудность в информационной и образовательной деятельности центра заключается в том, что основная масса учебной и научной литературы существует на английском языке. В работе Центра запланированы переводы наиболее популярных изданий и публикаций по проблеме (монографий и часто цитируемых статей), причем вся имеющаяся в его распоряжении информация будет размещена на отдельном сервере с доступом через Интернет. Планируются конференции и лекции, а также проведение собственных исследований по оптимизации лечения и лекарственного обеспечения наиболее распространенных заболеваний. Заинтересованным читателям мы настоятельно рекомендуем Международный журнал медицинской практики (выпускается с 1996 г. издательством Медиа Сфера), в котором, наряду с клиническими исследованиями и обзорами отечественных и зарубежных специалистов, публикуются современные методологические рекомендации по проведению клинических испытаний, оценке и статистической обработке их результатов, правила подготовки публикаций и чтения медицинских статей, составления структурированных рефератов и систематизированных обзоров. Главный редактор журнала С.Е.Бащинский входит в рабочую группу нашего Центра и оказывает большую консультативную и материальную помощь в его создании и работе, за что мы выражаем ему наша глубокую признательность и благодарность.
Источники: /. Горькое В.А. Концепции и концептуальные модели психофармакологии. Вестник РАМН, 1996, No. 4, 51-54. 2. Alain Li Wan Po. Evidence-Based Pharmacotherapy. The Pharmaceutical Journal. Vol. 256, March 2, 1996: 308-312. 3. Antman E.T., Lau J., Kupelnick В., Mosteller F., Chalmers T.C. A comparison of Results of Meta-analyses of Randomi^ed Control Trials and Recomendations of Clinical Experts. Treatment for Myocardial Infarction. JAMA, July 8, 1992 - Vol 268, No.2, 240-248. 4. Goodman D.C., Littenberg В., 0 'Connor G.T. Theophylline in Acute Childhood Asthma: A Meta-Analysis of its Efficacy. Pediatric Pulmonology, 21:211-218(1996). 5. Cholesterol and coronary heart disease: screening and treatment. Effective Health Core. Bulletin on the effectiveness of health service interventions for decision makers. University of York. February 1998, Vol. 4, No. 1, 1-16. 6. Mcinnes G. T. The value of therapeutic drug monitoring to the practising physician - an hypothesis in need of testing. Br.J.clin.Pharmac.( 1989) 27, No3, 281-284. 7. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine. У Edn, Little, Brown & Co., 1991: 305-306. 8. Gorkov V.A. The drug effects pharmacokinetic determinants as a basis for optimal psychotropic drug dosage form prediction. European Neuropsychopharmacology. 1996, Vol. 6, Suppl. I, SI-16.
http://groups.google.ru/group/Jalalov/browse_thread/thread/9d53011a3f948b37?hl=ru#
24 апреля этого года на V Национальном конгрессе "Человек и Лекарство" состоялась презентация Московского центра доказательной медицины и фармакотерапии при Факультете фундаментальной медицины МГУ (декан - профессор О.С.Медведев, директор Центра). Центр является независимой экспертной организацией, цель которой - внести посильный вклад в реформирование медицины и системы здравоохранения в России путем повышения качества медицинского образования, внедрения современных информационных технологий и оптимизации фармакотерапии на основе принципов доказательной медицины. Финансовую поддержку Центру оказали программа ЕС "ТАСИС" и фонд "Мерк Фаундейшн", научно-консультативную - Центр доказательной фармакотерапии при фармацевтическом факультете Ноттингемского университета (Великобритания) и его директор профессор Алан Ли Ван По - один из признанных лидеров этого направления. Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента ее становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций - сотнями. Агентство политики здравоохранения и науки США субсидировало в 1997 г. сроком на 5 лет 12 таких центров, созданных при ведущих университетах и научных организациях различных штатов; растет число центров по отдельным проблемам (здоровье детей, первичная помощь, общая практика, психическое здоровье и др.). Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений - от государственной программы до назначения индивидуальной терапии. В фармакотерапии под доказательствами понимаются результаты клинических испытаний, уровень доказательности которых различается степенью контроля над факторами помех и убывает в следующем порядке: рандомизированное контролируемое, нерандомизированное контролируемое, нерандомизированное с историческим контролем, когортное, случай - контроль, перекрестное, результаты наблюдений, описание случаев. Любое новое направление всегда испытывает трудности при идентификации основных методологических понятий, начиная с названия и определения. Заголовок настоящей статьи представляет собой дословный перевод английского термина "Evidence-Based Medicine" (далее - ЕВМ), впервые предложенного группой канадских ученых из университета Мак Мастер (1990) без четкого определения. Термин быстро прижился и был растиражирован в англоязычной научной среде и литературе. При попытках "русификации" термина ЕВМ основную трудность вызвало словосочетание "evidence-based", которое пытались переводить как "эмпирическая, прикладная, научно-обоснованная, рациональная, аналитическая, оптимальная, информационная" и т.д. Вариант "доказательная медицина" был временно принят рабочей группой нашего Центра как результат консенсуса. Аналогичные трудности существуют и с выработкой определения, поскольку количества предлагаемых вариантов немногим меньше числа существующих центров. В частности, под термином ЕВМ разные авторы понимают: * добросовестное, точное и осмысленное использование результатов наиболее доказательных из существующих клинических исследований для выбора методов лечения конкретных больных; * гарантирование наиболее эффективного, безопасного и экономичного лечения, основанного на самых надежных из доступных доказательств; * сбор, интерпретацию и интеграцию надежных клинических данных, полученных в результате сообщений пациентов, наблюдений специалистов и при проведении испытаний; * технологию поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, позволяющую принимать оптимальные клинические решения; * процесс непрерывного самоуправляемого обучения, позволяющий интегрировать наиболее надежные из существующих доказательств с индивидуальным опытом; * набор эволюционирующих принципов, стратегий и тактик в лечении; * новую парадигму клинической медицины, отличающуюся от прежней меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии и требующую от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований; * информационную технологию выбора оптимальных вариантов медицинской деятельности (наиболее общее и краткое, по мнению авторов настоящей статьи, определение.) По традиции не обошлось без критики: понятие и суть ЕВМ трактовались некоторыми как "слоган", "рекламный трюк", "старая шляпа с новой лентой", "увековечение чужих ошибок вместо собственных", "поваренная книга" и т.п. При всем многообразии вышеперечисленных определений все они содержат один общий конструктивный момент: потенциальные возможности ЕВМ позволяют дополнить интуицию и квалификацию врача, мнения авторитетных экспертов и рекомендации популярных руководств и справочников новейшей и достоверной информацией о наиболее эффективных, безопасных и экономичных современных подходах к лечению на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровня х, способствуя выбору оптимального варианта решения в каждом конкретном случае. Действительно, ни один клиницист не способен обладать достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Полагаться же на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники не всегда надежно из-за так называемого "эффекта запаздывания", обусловленного тем, что перспективные методы внедряются в практику и сознание экспертов спустя довольно значительное время (5-10 лет) после доказательства их эффективности [3], информация в учебниках, руководствах и справочниках устаревает еще до их публикации, а возраст опытного врача-консультанта (точнее время после окончания учебы) отрицательно коррелирует с прогнозом заболеваний, лечение которых он осуществляет или консультирует [7]. Характерно, что эти заключениям были получены с помощью основного статистического инструмента ЕВМ - мета-анализа (см. ниже). Требовать же от практикующего врача, чтобы он сам искал, оценивал и обобщал необходимую информацию, содержащуюся в 2 млн. статей, ежегодно публикуемых в 40 тыс. биомедицинских журналов, не имеет смысла - ему будет попросту некогда лечить! Решение проблемы заключается в привлечении экспертов, готовящих информационные продукты в виде рекомендаций, систематизированных обзоров и реферативных аналитических изданий по актуальным проблемам медицины. Именно эти функции берут на себя центры ЕВМ. Технологический процесс создания вышеуказанных продуктов представляет собой информационное исследование, включающее стандартные атрибуты (цель, протокол и др.). Процесс начинается с постановки четко очерченной и желательно единственной цели, например: предотвращает ли мазь ацикловира развитие кожных симптомов герпеса? Решение вопросов о других сторонах действия этой мази требует уже иных протоколов. Следующая, и одна из наиболее трудных задач - это определение меры и единиц измерения клинических результатов, их сопоставимости в ряду сравниваемых и обобщаемых исследований. В приведенном примере исходы можно оценивать по объективным (размер струпа) или субъективным (зуд, боль) симптомам, но решить, что лучше и можно ли объединить исследования с различными подходами к оценке симптоматики, довольно сложно. При проведении длительных испытаний профилактического характера иногда возникает искушение заменить прямой результат косвенным: например, использовать индексы костного обмена или плотности вместо частоты костных переломов при оценке средств предупреждения остеопороза. В принципе, подобные замены допустимы, но лишь в случае строго доказанной прогностической взаимосвязи косвенного результата с прямым, которая зачастую только предполагается. Так, вопреки распространенному мнению, содержание общего холестерина в крови не является очевидным фактором индивидуальной предрасположенности к развитию ишемической болезни сердца, и целесообразность тестирования этого параметра в качестве одной из мер по снижению смертности от ИБС пока не доказана [5]. Для успешного поиска нужной информации по проблеме ЕВМ большое значение имеют выбор доступных баз клинических данных (MedLine, Cochrane Library, Adonis и др.) и методология поиска (по ключевым словам или словосочетаниям, авторам и т.д.). Но даже при самом тщательном и квалифицированном поиске необходимую информацию по проведенным клиническим испытаниям не всегда удается разыскать (например, из-за некачественного индексирования или нежелания фирм- спонсоров публиковать отрицательные результаты), и тогда компьютерный отбор необходимо дополнять "ручным" поиском данных, отсутствующих в электронных базах, анализом библиографических ссылок в уже найденных источниках, запросами в фирмы-производители и т.п. Обобщению результатов предшествует этап тщательной "фильтрации" отобранных по формальным признакам публикаций, многие из которых могут оказаться непригодными для дальнейшего анализа из-за недостаточной полноты изложения полученных данных или несопоставимости с остальными с точки зрения оцениваемых параметров, т.е. качественных различий конечных результатов. Невозможно, например, объединить исследования по терапии псориаза, в которых результаты лечения оцениваются с использованием совершенно различных показателей - индекса тяжести, площади инфицированной поверхности или визуальной аналоговой шкалы. Результаты "фильтрации" впечатляют. Так, например, из 1854 найденных (и тщательно проработанных) публикаций за период 1966-1996 гг. по использованию теофиллина при острых приступах астмы у детей и подростков только 6 (1) статей методологически соответствовали необходимым требованиям. Тем не менее, их оказалось достаточно для клинической и статистической значимости утверждения, что применение теофиллина в этой ситуации скорее вредно, чем полезно [4]. "Отфильтрованную" информацию необходимо представить стандартным образом в виде структурированных рефератов, включающих: цель исследования, тип испытания, характеристику клинической базы, описание больных, виды лечения, критерии оценки клинических исходов, основные результаты (предпочтительно в виде таблиц) и заключение. Необходимость стандартизации этого этапа следует из общеизвестной истины "все познается в сравнении", которое лучше проводить "при прочих равных условиях". Из рефератов формируется систематизированный обзор по проблеме, который и является основной продукцией центра ЕВМ, помогающей принятию конкретных клинических решений. Количественное обобщение, позволяющее представить совокупные результаты в цифровом или графическом виде, проводят с помощью созданного для ЕВМ статистического подхода - мета-анализа, представляющего собой методологию объединения разнородных и выполненных разными исследователями испытаний, касающихся единой проблемы, и предназначенного для повышения достоверности оценок одноименных результатов. Идея мета-анализа проста -при увеличении количества данных сужаются доверительные интервалы и возрастает достоверность различий, что обеспечивает большую надежность при принятии клинического решения. При этом крайне важно, чтобы количественные данные были статистически однородны, для чего мета- анализ располагает соответствующими критериями проверки. Существует несколько разновидностей мета-анализа: обычный, кумулятивный (накопление во времени), проспективный, для индивидуальных данных и некоторых других, предназначенных для разных типов клинических испытаний [2]. Поэтапную эволюционную схему информационного обеспечения фармакотерапии можно представить следующим образом: Справочники ("Регистр лекарственных средств России" под ред. Ю.Ф.Крылова, "Лекарственные средства" М.Д.Машковского, Государственный реестр лекарственных средств и т.д.) Позволяют оптимизировать выбор доступных лекарственных средств (ЛС) в пределах фармако-терапевтической группы по критериям приемлемости (удобства) лекарственной формы и режима применения, количества и тяжести сообщаемых побочных эффектов, репутации фирмы-производителя ЛС без учета сравнительной эффективности ЛС и стоимости лечения. Список жизненно важных ЛС Включает наиболее эффективные ЛС с учетом фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических (для слаборазвитых стран) данных. Формулярная система Позволяет осуществить подбор наиболее эффективных ЛС по регионально- эпидемиологическому принципу (вплоть до отдельной больницы) с учетом их стоимости. Систематизированные обзоры центров Ассоциации Кохрана Дают сравнительную оценку эффективности и безопасности ЛС для отдельных нозологий, но, как правило, не содержат конкретных рекомендаций. Центры ЕВМ Дают сравнительную оценку эффективности и безопасности ЛС для отдельных нозологий, формулируют клинические рекомендации, рассматривают экономические аспекты фармакотерапии, что обеспечивает определенные преимущества по сравнению со всеми предыдущими подходами. В настоящей статье не анализируются фармакоэкономические аспекты ЕВМ, поскольку вопросы фармакоэкономики регулярно рассматриваются на страницах журнала "Фарматека". Стоит лишь упомянуть о так называемом "фармакоэкономическом парадоксе" : применение дорогих (но качественных!) ЛС зачастую выгоднее использования дешевых препаратов из-за сокращения госпитальных расходов, составляющих до 80% общей стоимости лечения. Принципы доказательности и оценки по конечному результату универсальны и не ограничиваются только лишь контролируемыми и сравнительными клиническими испытаниями фармакотерапевтических препаратов. История фармакологии и фармации дает, в частности, немало примеров тупиковых направлений, так и не представивших доказательств своей результативности до настоящего времени, но продолжающих существовать исключительно благодаря стойкости сложившегося стереотипа. Ниже приведены 2 примера таких направлений. 1. Система испытаний ЛС Усреднение доступных данных свидетельствует, что примерное соотношение между числом ЛС, успешно прошедших стадию доклинических и клинических исследований (испытаний), составляет 100:5 [1]. Общеизвестно, что целями этих исследований являются прогнозирование, оценка и обеспечение эффективности и безопасности ЛС при их широком применении. Однако 5% правильных прогнозов после доклинической фазы заведомо меньше 50% вероятности при простом угадывании типа "да-нет" или "орел- решка", т.е. такая система попросту теряет право считаться прогностической и соответствовать декларируемой цели. К этому следует добавить, что значительное число ЛС не подтверждают свою эффективность и безопасность в ходе постмаркетинговых исследований, а некоторые присутствуют на рынке без достаточных на то оснований. Очевидно, что обсуждаемая система, по сути своей, должна быть аналитической, так как предназначена для выявления перспективных ЛС из огромного массива субстанций, предложенных для испытаний. Следовательно, она должна иметь адекватные прогностические критерии для оценки эффективности, безопасности, избирательности и всех других аспектов действия потенциальных ЛС. Судя же по приведенному выше соотношению, существующие методы и критерии оценки слишком несовершенны, и если система дает 95% ложноположительных прогнозов, то и число ложноотрицательных (т.е. приводящих к прекращению разработки полезных ЛС), вероятно, также достаточно велико. Вывод неутешителен: новые ЛС появляются абсолютно случайным образом, не благодаря, а вопреки существующей системе испытаний, причем связанные с ней материальные, временные и морально-этические потери давно бы следовало оценить. 2. Клинический мониторинг ЛС в крови и выделениях Целью такого мониторинга является обеспечение максимальной эффективности и безопасности фармакотерапии путем измерения концентраций активных форм ЛС в крови и выделениях (моча, фекалии) и поддержания их в пределах так называемого "терапевтического интервала" ("коридора", "окна"), нижняя и верхняя граница которого соответствуют минимальному терапевтическому и токсическому эффектам соответственно. Для проведения необходимых измерений нужны высокочувствительные и дорогостоящие приборы, оборудование и реактивы, производством и продажей которых занята целая индустрия. Тем не менее, за полвека существования этого подхода его результативность никогда не сравнивали с практикой обычного подбора доз в условиях постоянного клинического наблюдения и целесоообразность фармакокинетического мониторинга по-прежнему остается "непроверенной гипотезой для клиницистов и больных" [6]. В настоящее время московский центр ЕВМ делает свои первые шаги. Главная трудность в информационной и образовательной деятельности центра заключается в том, что основная масса учебной и научной литературы существует на английском языке. В работе Центра запланированы переводы наиболее популярных изданий и публикаций по проблеме (монографий и часто цитируемых статей), причем вся имеющаяся в его распоряжении информация будет размещена на отдельном сервере с доступом через Интернет. Планируются конференции и лекции, а также проведение собственных исследований по оптимизации лечения и лекарственного обеспечения наиболее распространенных заболеваний. Заинтересованным читателям мы настоятельно рекомендуем Международный журнал медицинской практики (выпускается с 1996 г. издательством Медиа Сфера), в котором, наряду с клиническими исследованиями и обзорами отечественных и зарубежных специалистов, публикуются современные методологические рекомендации по проведению клинических испытаний, оценке и статистической обработке их результатов, правила подготовки публикаций и чтения медицинских статей, составления структурированных рефератов и систематизированных обзоров. Главный редактор журнала С.Е.Бащинский входит в рабочую группу нашего Центра и оказывает большую консультативную и материальную помощь в его создании и работе, за что мы выражаем ему наша глубокую признательность и благодарность.
Источники: /. Горькое В.А. Концепции и концептуальные модели психофармакологии. Вестник РАМН, 1996, No. 4, 51-54. 2. Alain Li Wan Po. Evidence-Based Pharmacotherapy. The Pharmaceutical Journal. Vol. 256, March 2, 1996: 308-312. 3. Antman E.T., Lau J., Kupelnick В., Mosteller F., Chalmers T.C. A comparison of Results of Meta-analyses of Randomi^ed Control Trials and Recomendations of Clinical Experts. Treatment for Myocardial Infarction. JAMA, July 8, 1992 - Vol 268, No.2, 240-248. 4. Goodman D.C., Littenberg В., 0 'Connor G.T. Theophylline in Acute Childhood Asthma: A Meta-Analysis of its Efficacy. Pediatric Pulmonology, 21:211-218(1996). 5. Cholesterol and coronary heart disease: screening and treatment. Effective Health Core. Bulletin on the effectiveness of health service interventions for decision makers. University of York. February 1998, Vol. 4, No. 1, 1-16. 6. Mcinnes G. T. The value of therapeutic drug monitoring to the practising physician - an hypothesis in need of testing. Br.J.clin.Pharmac.( 1989) 27, No3, 281-284. 7. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine. У Edn, Little, Brown & Co., 1991: 305-306. 8. Gorkov V.A. The drug effects pharmacokinetic determinants as a basis for optimal psychotropic drug dosage form prediction. European Neuropsychopharmacology. 1996, Vol. 6, Suppl. I, SI-16.
http://groups.google.ru/group/Jalalov/browse_thread/thread/9d53011a3f948b37?hl=ru#
суббота, 15 ноября 2008 г.
МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ
Или что следует знать о том, как принимаются решения в медицине
Следование принципам доказательной медицины является одним из главных принципов работы клиники Андрос. Далее Вы узнаете, что такое доказательная медицина, каковы ее преимущества и как обстоят дела с ее внедрением в России.
Что такое медицина, основанная на доказательствах (доказательная медицина, evidence-based medicine)?
Это добросовестное, корректное и разумное использование в медицинской практике имеющихся на сегодняшний день надежных научных доказательств по приемлемости и эффективности различных диагностических тестов, лечебных методов и т.д.
Иными словами, ценные знания, полученные в ходе масштабных достоверных научных исследований, используются затем для принятия решений о назначении обследования и лечения каждого конкретного пациента.
Философские корни концепции доказательств в медицине уходят к середине 19 века. До этого, в течение многих веков, руководством для врачей были лишь собственные догадки или, в лучшем случае, труды древних философов и алхимиков, которые в силу своего авторитета, столетиями не подвергались сомнениям. Становление естественнонаучных знаний позволило отвергнуть многие совершенно неэффективные методы лечения, широко применявшиеся в те времена. С другой стороны, за последнее столетие были изобретены, апробированы и внедрены в практику огромное множество действительно эффективных методов лечения и профилактики болезней. Применение научных доказательств позволило отграничить научную медицину от знахарства, шаманства и т.п.
Именно концепция научных доказательств позволила медицине выйти на новый современный уровень развития, выяснить природу большинства болезней и подобрать эффективное лечение для многих пациентов.
Однако если бы все обстояло так радужно, и все пациенты получали бы своевременно адекватную медицинскую помощь, и это приводило бы к их излечению, проблема доказательности медицины не обсуждался бы так широко в современном обществе.
Как и почему в цивилизованном мире осуществлен переход от медицины эмпирической к медицине доказательной?
Несмотря на значительные успехи фундаментальных медицинских дисциплин, до начала 80-х годов в мире господствовала так называемая эмпирическая медицина. Почему это было так? Базисные медицинские науки: анатомия, физиология, биохимия, биофизика, микробиология, патология, патофизиология, молекулярная биология и генетика и др. за последние 150 — 200 лет дали людям огромное количество знаний. Удалось объяснить многие аспекты функционирования человеческого организма в норме и при патологии, закономерности развития болезней, создать новые методы их лечения. В результате, довольно длительное время УЧЕНЫЕ-МЕДИКИ ПОЛАГАЛИ, ЧТО ДОСТАТОЧНО ИМЕТЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ЗНАНИЯ О БОЛЕЗНИ И ЕЕ РАЗВИТИИ, ЧТОБЫ ЕЕ ЭФФЕКТИВНО ЛЕЧИТЬ. Так в медицине воцарился эмпирический подход, суть которого состояла в применении методов диагностики и лечения, эффективность которых была ОБОСНОВАНА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ТЕОРЕТИЧЕСКИ. Достаточным же практическим подтверждением считался личный опыт, практически никак не систематизированный. Несмотря на бурный прогресс фундаментальных медико-биологических наук, наши знания о человеке не носят и, наверное, никогда не будут носить исчерпывающий характер. Реакции организма и окружающая его природная и социальная среда настолько многообразны и многофакторны, что их воздействия и взаимодействия порой трудно прогнозируемы. Мир полон вариаций. Люди созданы разными. Мы живем в разном климате и под воздействием различных факторов природной и социальной среды. В связи с этим, только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии (ЗНАНИЙ ВСЕГДА НЕ ПОЛНЫХ), мы не можем создать ЭФФЕКТИВНЫЙ И БЕЗОПАСНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ, который бы одинаково хорошо работал в большинстве случаев. Практика показала, что многие лекарства, хирургические операции и другие методы лечения, которые теоретически должны быть эффективными — на практике оказывались совершенно бесполезными, а то и вредными. Таким образом, для дальнейшего развития медицины нужен был новый подход к созданию по-настоящему эффективных методов диагностики и лечения. И такой подход был найден. Уже с начала 70-х годов стало очевидным, что теоретическую эффективность и безопасность любого диагностического и лечебного метода НЕОБХОДИМО ОБЯЗАТЕЛЬНО ДОКАЗАТЬ НА ПРАКТИКЕ. А для этого нужен был принципиально новый тип клинических исследований в медицине, в которых бы учитывалось все многообразие реакций организма человека и окружающей среды, с одной стороны, и в которых нивелировался бы до минимума субъективизм исследователя с другой. С приходом в медицину статистических методов, с созданием отдельной дисциплины — биостатистики, такие исследования, дизайн и методику их проведения удалось создать. В настоящее время в цивилизованном мире считается законом, что НОВЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ, ПРЕЖДЕ ЧЕМ БУДЕТ РЕКОМЕНДОВАН К ПРАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ, ДОЛЖЕН ПРОЙТИ ДОСТАТОЧНО ОБШИРНЫЕ МНОГОЦЕНТРОВЫЕ РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (РКИ).
Как при помощи РКИ получают необходимые доказательства, и почему им можно доверять?
Эти крупные, нередко международные, исследования построены по определенным жестким принципам, следование которым отслеживается на протяжении всего исследования.
На этапе планирования исследования
- формулируются четкие научные вопросы, например:
Отличается ли эффективность изучаемого метода лечения от плацебо или пустышки (плацебо-контролируемые исследования).
Отличается ли эффективность изучаемого метода лечения от ранее существовавших (сравнительные исследования).
Насколько безопасен метод диагностики или лечения.
Насколько метод диагностики эффективен и точен в определении измеряемого им признака
- четко прописывается дизайн будущего исследования. "Золотым стандартом» для исследования нового лечебного метода, без чего в развитых странах (США и Западной Европе) ни один препарат не попадает на рынок, является двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое испытание. Хороший дизайн позволяет получить результаты, которые могут трактоваться только в одном направлении, без «разночтений», т. е. трактовка результатов не зависит от предпочтений (или выгоды) исследователя.
- исследователи получают одобрение этического комитета. Суть этого заключается в том, что научные исследования ни в коей мере не должны нарушать интересы участвующих в них людей. Пациенты не должны быть лишены наиболее эффективных из известных лечебных средств. Испытуемое новое средство не должно быть токсичным, канцерогенным, вызывать нежелательные реакции и эффекты, ухудшающие здоровье пациента и т.п.
После того, как исследование спланировано и одобрено, начинается его непосредственное проведение. В проведении таких исследований, как правило, принимают участие десятки медицинских центров из разных стран, деятельность которых четко контролируется независимыми комиссиями. Нарушение правил, установленных на этапе планирования, может сильно дискредитировать лечебное учреждение, поэтому правила соблюдаются очень тщательно. Количество вовлекаемых пациентов может составлять от нескольких десятков до миллиона.
Полученные результаты подвергаются тщательнейшей математико-статистической обработке и анализу, что позволяет выявить и оценить достоверность полученных различий.
Выводы и рекомендации для врачей и пациентов, а также внедрение в стандарты оказания медицинской помощи делаются только на основании достоверных и проверенных результатов исследований. Стандарты оказания медицинской помощи создаются согласительными комиссиями и комитетами экспертов на основании этих достоверных исследований.
Таким образом, современные исследования наивысшего уровня доказательности способны продуцировать надежные факты, которые ложатся в основу клинической практики. Они создают фундамент ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ, которая, в отличии от эмпирической, позволяет осуществлять диагностику и лечения с наивысшей эффективностью и безопасностью и с наименьшими затратами.
Что же в действительности происходит сегодня в медицине вообще и в Российской медицине в частности?
К сожалению, далеко не для всех заболеваний разработаны эффективные методы диагностики и лечения. То, что помогает одним, не подходит, или даже противопоказано, другим. В реальности эффективные методы диагностики и лечения для некоторых заболеваний просто неизвестны.
Каждый день появляются новые разработки; тысячи фармакологических фирм ежедневно навязчиво рекламируют и распространяют сотни тысяч лекарств и всяческих приспособлений, эффективность которых не проверяется в РКИ. «Жертвами» этой рекламы становятся как пациенты, так и врачи. Выбор огромный, а критериев для ПРАВИЛЬНОГО выбора нет. Поэтому выбор осуществляется на основании рекламы, привлекательности упаковки, благозвучности названия, советов друзей и знакомых, мнении авторитетов, чтении второсортных, часто тоже рекламного свойства, псевдонаучных журналов, т. е. на основании бездоказательной информации.
Далеко не последнюю роль в современном мире играет экономическая выгода. Для поставщика медицинских услуг «интереснее» назначить дорогостоящее обследование и лечение, для покупателя этих услуг — наоборот, желательно «сэкономить». И та, и другая тенденция, подчас, приводят к потере основного смысла медицины — адекватности обследования и эффективности лечения.
Нет утвержденных на государственном уровне стандартов оказания медицинской помощи. Поэтому совершенно не разработана юридическая сторона проверки ее качества. В случае неудачи лечения с последующим судебным разбирательством равно возможны следующие варианты: врач не прав, но это доказать невозможно; и врач не виноват, но и обосновать свою правоту он не может. Проверка качества услуг осуществляется на нескольких уровнях: от комиссии в самом лечебном учреждении, до страховых компаний, осуществляющих оплату, и Государственных органов управления здравоохранением. Но ни на одном из этих этапов нет четко сформулированных стандартов, основанных на современных и надежных доказательствах и регулярно обновляемых, которые позволяли бы относительно легко оценить правильность обследования и лечения любой группы пациентов.
В итоге, в нашей стране мы имеем медицину, в условиях которой принятие решения и врачом, и пациентом крайне субъективно, базируется нередко на чем угодно, но не на научных доказательствах. Следствием этого является то, что тысячи людей не получают доступную и реальную медицинскую помощь, теряют «веру в традиционную медицину» и прибегают к услугам различных шарлатанов и знахарей, которые пользуются неразберихой в своих корыстных целях, обещая исцеление от всех хворей и болезней и «изгнания злых духов». Иными словами, происходит «откатывание» в дремучие времена, как будто наука и не развивалась вовсе. Ситуация, прямо скажем, удручающая.
Приведем несколько примеров из практики. Нередко к нам обращаются пациенты, которых лечили от инфекций, передаваемых половым путем, в других лечебных учреждениях. Когда они называют, сколько лекарств им назначали, диву даешься необузданной фантазии врача. Ведь уже давно доказано, что подавляющее большинство этих инфекций лечатся ОДНИМ антибиотиком быстро и надежно. Все остальные препараты ПРОСТО НЕ НУЖНЫ, а их назначение было основано лишь на теоретических представлениях доктора, его догадках и предположениях, но никак не на фактах. Нередко, эти лишние назначения продиктованы и материальной выгодой. Еще хуже, когда пациентам делают ненужные операции, необходимость и эффективность которых не доказана, а вред неизбежен.
Чем может помочь доказательная медицина?
Медицинский и этический аспект: Врачи назначают только те диагностические процедуры, которые приносят реальную информацию о состоянии пациента, не наносят вреда здоровью и позволяют подобрать наиболее эффективное лечение. Врачи назначают только те методы лечения, которые ранее доказали свою эффективность в корректных исследованиях на тысячах подобных пациентов. Пациент информирован о том, что с ним происходит, участвует в принятии решений относительно своего здоровья и может всегда проверить правильность назначений. Доказательная медицина делает общение врача и больного честным, открытым и прозрачным.
Экономический аспект: Оплата медицинских услуг может осуществляться из различных источников: государственный бюджет, фонды обязательного или добровольного медицинского страхования, и, наконец, личные средства граждан. Что объединяет все эти четыре источника? Прежде всего, нежелание платить за лишнее обследование и необоснованное и неэффективное лечение. С другой стороны, желание получить максимальный эффект от тех денежных средств, которые расходуются. Доказательная медицина препятствует расходованию лишних денежных средств и помогает использовать их эффективно.
Юридический аспект: у граждан, страховых компаний, государства, общественных организаций есть единый инструмент в виде стандартов оказания максимально адекватных медицинских услуг. Доказательная медицина позволяет контролировать любую деятельность в сфере медицины.
Образовательный аспект: Повсеместное следование стандартам доказательной медицины позволило бы эффективно и профессионально обучать врачебные кадры и вовремя повышать их квалификацию. При этом не будет столь разительных отличий между дипломами и сертификатами, полученными в разных медицинских учреждениях и, соответственно, в квалификации врачей. Доказательная медицина позволяет лечить больных в соответствии с едиными наиболее эффективными подходами, при этом сами врачи лучше понимают друг друга.
«Дом, который построил Джек…», но не построили мы.
Или «Из каких компонентов складывается доказательная медицина и что мешает ее внедрению в России».
Следование принципам доказательной медицины является одним из главных принципов работы клиники Андрос. Далее Вы узнаете, что такое доказательная медицина, каковы ее преимущества и как обстоят дела с ее внедрением в России.
Что такое медицина, основанная на доказательствах (доказательная медицина, evidence-based medicine)?
Это добросовестное, корректное и разумное использование в медицинской практике имеющихся на сегодняшний день надежных научных доказательств по приемлемости и эффективности различных диагностических тестов, лечебных методов и т.д.
Иными словами, ценные знания, полученные в ходе масштабных достоверных научных исследований, используются затем для принятия решений о назначении обследования и лечения каждого конкретного пациента.
Философские корни концепции доказательств в медицине уходят к середине 19 века. До этого, в течение многих веков, руководством для врачей были лишь собственные догадки или, в лучшем случае, труды древних философов и алхимиков, которые в силу своего авторитета, столетиями не подвергались сомнениям. Становление естественнонаучных знаний позволило отвергнуть многие совершенно неэффективные методы лечения, широко применявшиеся в те времена. С другой стороны, за последнее столетие были изобретены, апробированы и внедрены в практику огромное множество действительно эффективных методов лечения и профилактики болезней. Применение научных доказательств позволило отграничить научную медицину от знахарства, шаманства и т.п.
Именно концепция научных доказательств позволила медицине выйти на новый современный уровень развития, выяснить природу большинства болезней и подобрать эффективное лечение для многих пациентов.
Однако если бы все обстояло так радужно, и все пациенты получали бы своевременно адекватную медицинскую помощь, и это приводило бы к их излечению, проблема доказательности медицины не обсуждался бы так широко в современном обществе.
Как и почему в цивилизованном мире осуществлен переход от медицины эмпирической к медицине доказательной?
Несмотря на значительные успехи фундаментальных медицинских дисциплин, до начала 80-х годов в мире господствовала так называемая эмпирическая медицина. Почему это было так? Базисные медицинские науки: анатомия, физиология, биохимия, биофизика, микробиология, патология, патофизиология, молекулярная биология и генетика и др. за последние 150 — 200 лет дали людям огромное количество знаний. Удалось объяснить многие аспекты функционирования человеческого организма в норме и при патологии, закономерности развития болезней, создать новые методы их лечения. В результате, довольно длительное время УЧЕНЫЕ-МЕДИКИ ПОЛАГАЛИ, ЧТО ДОСТАТОЧНО ИМЕТЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ЗНАНИЯ О БОЛЕЗНИ И ЕЕ РАЗВИТИИ, ЧТОБЫ ЕЕ ЭФФЕКТИВНО ЛЕЧИТЬ. Так в медицине воцарился эмпирический подход, суть которого состояла в применении методов диагностики и лечения, эффективность которых была ОБОСНОВАНА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ТЕОРЕТИЧЕСКИ. Достаточным же практическим подтверждением считался личный опыт, практически никак не систематизированный. Несмотря на бурный прогресс фундаментальных медико-биологических наук, наши знания о человеке не носят и, наверное, никогда не будут носить исчерпывающий характер. Реакции организма и окружающая его природная и социальная среда настолько многообразны и многофакторны, что их воздействия и взаимодействия порой трудно прогнозируемы. Мир полон вариаций. Люди созданы разными. Мы живем в разном климате и под воздействием различных факторов природной и социальной среды. В связи с этим, только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии (ЗНАНИЙ ВСЕГДА НЕ ПОЛНЫХ), мы не можем создать ЭФФЕКТИВНЫЙ И БЕЗОПАСНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ, который бы одинаково хорошо работал в большинстве случаев. Практика показала, что многие лекарства, хирургические операции и другие методы лечения, которые теоретически должны быть эффективными — на практике оказывались совершенно бесполезными, а то и вредными. Таким образом, для дальнейшего развития медицины нужен был новый подход к созданию по-настоящему эффективных методов диагностики и лечения. И такой подход был найден. Уже с начала 70-х годов стало очевидным, что теоретическую эффективность и безопасность любого диагностического и лечебного метода НЕОБХОДИМО ОБЯЗАТЕЛЬНО ДОКАЗАТЬ НА ПРАКТИКЕ. А для этого нужен был принципиально новый тип клинических исследований в медицине, в которых бы учитывалось все многообразие реакций организма человека и окружающей среды, с одной стороны, и в которых нивелировался бы до минимума субъективизм исследователя с другой. С приходом в медицину статистических методов, с созданием отдельной дисциплины — биостатистики, такие исследования, дизайн и методику их проведения удалось создать. В настоящее время в цивилизованном мире считается законом, что НОВЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ, ПРЕЖДЕ ЧЕМ БУДЕТ РЕКОМЕНДОВАН К ПРАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ, ДОЛЖЕН ПРОЙТИ ДОСТАТОЧНО ОБШИРНЫЕ МНОГОЦЕНТРОВЫЕ РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (РКИ).
Как при помощи РКИ получают необходимые доказательства, и почему им можно доверять?
Эти крупные, нередко международные, исследования построены по определенным жестким принципам, следование которым отслеживается на протяжении всего исследования.
На этапе планирования исследования
- формулируются четкие научные вопросы, например:
Отличается ли эффективность изучаемого метода лечения от плацебо или пустышки (плацебо-контролируемые исследования).
Отличается ли эффективность изучаемого метода лечения от ранее существовавших (сравнительные исследования).
Насколько безопасен метод диагностики или лечения.
Насколько метод диагностики эффективен и точен в определении измеряемого им признака
- четко прописывается дизайн будущего исследования. "Золотым стандартом» для исследования нового лечебного метода, без чего в развитых странах (США и Западной Европе) ни один препарат не попадает на рынок, является двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое испытание. Хороший дизайн позволяет получить результаты, которые могут трактоваться только в одном направлении, без «разночтений», т. е. трактовка результатов не зависит от предпочтений (или выгоды) исследователя.
- исследователи получают одобрение этического комитета. Суть этого заключается в том, что научные исследования ни в коей мере не должны нарушать интересы участвующих в них людей. Пациенты не должны быть лишены наиболее эффективных из известных лечебных средств. Испытуемое новое средство не должно быть токсичным, канцерогенным, вызывать нежелательные реакции и эффекты, ухудшающие здоровье пациента и т.п.
После того, как исследование спланировано и одобрено, начинается его непосредственное проведение. В проведении таких исследований, как правило, принимают участие десятки медицинских центров из разных стран, деятельность которых четко контролируется независимыми комиссиями. Нарушение правил, установленных на этапе планирования, может сильно дискредитировать лечебное учреждение, поэтому правила соблюдаются очень тщательно. Количество вовлекаемых пациентов может составлять от нескольких десятков до миллиона.
Полученные результаты подвергаются тщательнейшей математико-статистической обработке и анализу, что позволяет выявить и оценить достоверность полученных различий.
Выводы и рекомендации для врачей и пациентов, а также внедрение в стандарты оказания медицинской помощи делаются только на основании достоверных и проверенных результатов исследований. Стандарты оказания медицинской помощи создаются согласительными комиссиями и комитетами экспертов на основании этих достоверных исследований.
Таким образом, современные исследования наивысшего уровня доказательности способны продуцировать надежные факты, которые ложатся в основу клинической практики. Они создают фундамент ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ, которая, в отличии от эмпирической, позволяет осуществлять диагностику и лечения с наивысшей эффективностью и безопасностью и с наименьшими затратами.
Что же в действительности происходит сегодня в медицине вообще и в Российской медицине в частности?
К сожалению, далеко не для всех заболеваний разработаны эффективные методы диагностики и лечения. То, что помогает одним, не подходит, или даже противопоказано, другим. В реальности эффективные методы диагностики и лечения для некоторых заболеваний просто неизвестны.
Каждый день появляются новые разработки; тысячи фармакологических фирм ежедневно навязчиво рекламируют и распространяют сотни тысяч лекарств и всяческих приспособлений, эффективность которых не проверяется в РКИ. «Жертвами» этой рекламы становятся как пациенты, так и врачи. Выбор огромный, а критериев для ПРАВИЛЬНОГО выбора нет. Поэтому выбор осуществляется на основании рекламы, привлекательности упаковки, благозвучности названия, советов друзей и знакомых, мнении авторитетов, чтении второсортных, часто тоже рекламного свойства, псевдонаучных журналов, т. е. на основании бездоказательной информации.
Далеко не последнюю роль в современном мире играет экономическая выгода. Для поставщика медицинских услуг «интереснее» назначить дорогостоящее обследование и лечение, для покупателя этих услуг — наоборот, желательно «сэкономить». И та, и другая тенденция, подчас, приводят к потере основного смысла медицины — адекватности обследования и эффективности лечения.
Нет утвержденных на государственном уровне стандартов оказания медицинской помощи. Поэтому совершенно не разработана юридическая сторона проверки ее качества. В случае неудачи лечения с последующим судебным разбирательством равно возможны следующие варианты: врач не прав, но это доказать невозможно; и врач не виноват, но и обосновать свою правоту он не может. Проверка качества услуг осуществляется на нескольких уровнях: от комиссии в самом лечебном учреждении, до страховых компаний, осуществляющих оплату, и Государственных органов управления здравоохранением. Но ни на одном из этих этапов нет четко сформулированных стандартов, основанных на современных и надежных доказательствах и регулярно обновляемых, которые позволяли бы относительно легко оценить правильность обследования и лечения любой группы пациентов.
В итоге, в нашей стране мы имеем медицину, в условиях которой принятие решения и врачом, и пациентом крайне субъективно, базируется нередко на чем угодно, но не на научных доказательствах. Следствием этого является то, что тысячи людей не получают доступную и реальную медицинскую помощь, теряют «веру в традиционную медицину» и прибегают к услугам различных шарлатанов и знахарей, которые пользуются неразберихой в своих корыстных целях, обещая исцеление от всех хворей и болезней и «изгнания злых духов». Иными словами, происходит «откатывание» в дремучие времена, как будто наука и не развивалась вовсе. Ситуация, прямо скажем, удручающая.
Приведем несколько примеров из практики. Нередко к нам обращаются пациенты, которых лечили от инфекций, передаваемых половым путем, в других лечебных учреждениях. Когда они называют, сколько лекарств им назначали, диву даешься необузданной фантазии врача. Ведь уже давно доказано, что подавляющее большинство этих инфекций лечатся ОДНИМ антибиотиком быстро и надежно. Все остальные препараты ПРОСТО НЕ НУЖНЫ, а их назначение было основано лишь на теоретических представлениях доктора, его догадках и предположениях, но никак не на фактах. Нередко, эти лишние назначения продиктованы и материальной выгодой. Еще хуже, когда пациентам делают ненужные операции, необходимость и эффективность которых не доказана, а вред неизбежен.
Чем может помочь доказательная медицина?
Медицинский и этический аспект: Врачи назначают только те диагностические процедуры, которые приносят реальную информацию о состоянии пациента, не наносят вреда здоровью и позволяют подобрать наиболее эффективное лечение. Врачи назначают только те методы лечения, которые ранее доказали свою эффективность в корректных исследованиях на тысячах подобных пациентов. Пациент информирован о том, что с ним происходит, участвует в принятии решений относительно своего здоровья и может всегда проверить правильность назначений. Доказательная медицина делает общение врача и больного честным, открытым и прозрачным.
Экономический аспект: Оплата медицинских услуг может осуществляться из различных источников: государственный бюджет, фонды обязательного или добровольного медицинского страхования, и, наконец, личные средства граждан. Что объединяет все эти четыре источника? Прежде всего, нежелание платить за лишнее обследование и необоснованное и неэффективное лечение. С другой стороны, желание получить максимальный эффект от тех денежных средств, которые расходуются. Доказательная медицина препятствует расходованию лишних денежных средств и помогает использовать их эффективно.
Юридический аспект: у граждан, страховых компаний, государства, общественных организаций есть единый инструмент в виде стандартов оказания максимально адекватных медицинских услуг. Доказательная медицина позволяет контролировать любую деятельность в сфере медицины.
Образовательный аспект: Повсеместное следование стандартам доказательной медицины позволило бы эффективно и профессионально обучать врачебные кадры и вовремя повышать их квалификацию. При этом не будет столь разительных отличий между дипломами и сертификатами, полученными в разных медицинских учреждениях и, соответственно, в квалификации врачей. Доказательная медицина позволяет лечить больных в соответствии с едиными наиболее эффективными подходами, при этом сами врачи лучше понимают друг друга.
«Дом, который построил Джек…», но не построили мы.
Или «Из каких компонентов складывается доказательная медицина и что мешает ее внедрению в России».
Одним из важнейших препятствий для внедрения доказательной медицины в России и в других странах, является высокая стоимость клинических исследований на высоком доказательном уровне. Производители лекарств и медицинского оборудования зачастую не могут и/или не хотят расходовать средства на доказательство эффективности и безопасности их продукции. Это одна из причин того, что сегодняшняя атмосфера беззакония и произвола в медицине выгодна для многих производителей лекарств и медицинского оборудования, работающих в развивающихся странах, а также для недобросовестных врачей.
д-р Сазыкина Елена Игоревна, д-р Живов Алексей Викторович
д-р Сазыкина Елена Игоревна, д-р Живов Алексей Викторович
Подписаться на:
Сообщения (Atom)
Сообщения
